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温胆汤首见于唐代孙思邈之《千金要方》，然后世不少方书谓其出自宋陈无择的《三因方》。从历史沿革看，《千金要方》在前，《三因方》在后，从所述主治看，后者全与前者同；从方药组成看，后方只在前方基础上加入茯苓、大枣。故张氏通过考证，认为《三因方》的温胆汤系由《千金要方》的温胆汤演化而来，并指出陈修园谓温胆汤由二陈汤(宋代《局方》)演变而来，虽似近理，但错在失于考证。 《千金要方》温胆汤组成为半夏、枳实、竹茹、橘皮、甘草、加生姜煎服。《三因方》温胆汤则多茯苓、大枣二味。近代用法为《千金要方》温胆汤加茯苓。本方主治，《千金要方》认为是“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”;《医方集解》谓主治“胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎。”现代临床运用，大多以痰热为其主治证。 方义：半夏辛温性燥，有燥湿化痰，和胃止呕作用；陈皮性温燥，以理气化痰见长；痰从湿生，有“无湿不成痰”之说，故配用茯苓健脾利湿；甘草和中补脾，脾健则湿化痰消。竹茹清热止呕，积实下气行痰。故温胆汤全方对因痰热而失眠，心烦易惊，或夜寐多梦，或呕吐痰涎的病证效果较好。 本方冠以“温胆”二字，其涵义如何?古今医家有不同见解，《千金要方》谓治“胆寒”，然后世医家看法多与此相反，如陈修园《时方歌括》日:“温之者，实凉之也”，近代不少医家也认为温胆实为清胆。但也有人认为本方治胆寒主药为生姜，生姜一味，足以祛胆中之寒。去生姜则不为温胆。还有人指出，对于《千金要方》自注的“此胆寒故也”的“寒”字，应当作“痰”字解。 对“温胆”涵义的理解，要考虑到胆的生理特性及温胆汤的方药特点，如《衷中参西录·第四卷》引黄坤载的话说，“肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升，胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降”。就方中药性言，橘皮、半夏性属温燥，枳实、竹茹稍偏寒凉，而四药具有和胃降逆之功则一，诸药相合，实为不寒不温之剂，故《医方集解》将其列入和解之剂。临床上用本方治疗痰热为患之证，也就常加入黄连、黄芩等寒凉之品。因此，温胆之“温”，并非温凉之温，理解为温通之“温”更为中肯。使用温胆汤的作用，主要是通降胃府，祛痰化浊，使胃气下行，胆火痰浊也就随之下降，从而使胆府清净而病愈。 我们还可以把温胆汤看成是治痰诸方之祖，如本方去枳实、竹茹，便为治痰的通用方二陈汤；本方以南星易竹茹，则成导痰汤(《济生方》)，主治痰厥眩晕诸症，本方合导痰汤加人参、菖蒲，便为涤痰汤(《济生方》)，主治中风痰闭舌强满症。关于温胆汤的类方，俞氏归纳有：加栀子、豆豉，名栀豉温胆汤，治痰火内扰的虚烦不得眠；加黄芩、黄连，名芩连温胆汤，治痰热内阻，胃火上逆之呕吐；加芩连、麦冬、芦根，名加味温胆汤，治痰火内扰之恶阻，加瓜篓、川贝，名蒌贝温胆汤，治痰热内阻，肺失清肃的咳嗽；去竹茹加酸枣仁、熟地、远志、人参、五味子，便为十味温胆汤，治心虚胆怯，心悸不眠等症。 REF:杨扶国,肖应健,张崇. 温胆汤及其临床应用(文献综述)[J].江西中医药,1980,01:71-75. 立于胆寒胆虚之机而论,《诸病源候论》对此类证候有载“胆气不足……善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之……”，继而后世医书《太平圣惠方》在此基础上进一步论述为“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气……伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱”，《圣济总录》论曰：“足少阳经不足者，胆虚也。虚则生寒，寒则其病恐畏，不能独卧……心下淡淡，如人将捕之。”可见温胆汤证常有惊悸胆怯、失眠多梦等精神神经症状，其中尤以心惊胆怯为要，后世医家依据此证投之，常疗效显著。再考验温胆汤之组方结构及方证相应，笔者认为其中主要寓有小半夏加茯苓汤、二陈汤、橘皮竹茹汤及橘枳姜汤这四方之证。……其中，小半夏加茯苓汤首载于《金匮要略》，原文所述其主治“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”以及“先渴后呕，为水停心下”之证。《太平惠民和剂局方》所述之二陈汤则有“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中肮不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”之效。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》述橘皮竹茹汤善治哕逆者。橘枳姜汤则又有主治“胸痹，胸中气塞，短气”之说。结合四方所述之证，可知温胆汤在人体外之征象亦多表现为脾胃失职所致的恶心呕吐、清阳受困不升所致的头眩悸冒以及气机不利所致的胸闷痞满痹痛，而此类在外之征象即为温胆汤方相应之证，亦与温胆汤胆虚痰饮内犯之机相合。 黄煌教授则在体质学说的基础上，结合自己临床上的经验及其病机对温胆汤体质做了进一步总结，大抵论述为其人多体型中等强壮，平素多饮酒及嗜食肥甘厚味，面容滋腻无华，平素情感丰富，并常有精神多疑、情志不畅之征，诸如焦虑、抑郁、急躁失眠等表现。另外提出温胆汤体质者舌边常有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，且起病多表现为精神神经系统的疾病、消化系统疾病以及心血管疾病。临床上亦发现温胆汤证在腹诊中多见腹肌略紧张而兼有胃内振水音的表现，正如《诸病源候论》及《圣济总录》中所述“心下澹澹”“心下淡淡”，亦实乃胆虚痰饮内停之象。每据上述要诀运用温胆汤，常能达桴鼓之效。 REF:宋成城,姜祖超,刘斐雯,程志清,刘薇,邵湘芝,朱文宗. 温胆汤方证刍议[J]. 浙江中医药大学学报,2017,09:743-746. |
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