急性肾损伤的液体管理

急性肾损伤的液体管理

河北医科大学第四医院重症医学科

付玉馨 杨凯 李乐莹翻译 朱桂军 审校

重症行者翻译组

摘要：

纠正低血容量是预防和管理急性肾损伤（AKI）的一个关键组成部分，但过量的液体复苏可导致AKI的发展和进展。越来越多的证据表明，液体复苏应该个性化，并考虑到患者的特点、急性疾病的性质和病程，以及液体复苏的风险和好处。现有的数据表明对于没有低氯血症的AKI患者优先使用缓冲液复苏。白蛋白的作用是有限的，并且应避免使用淀粉溶液。在低血容量得到纠正之前应一直进行液体复苏，并且用最少的液体量复苏到正常血容量。单纯少尿不应作为进行液体复苏的指征。如果发生液体过负荷，需要停止液体治疗，并考虑使用利尿剂或体外治疗清除液体。

前言：

AKI在危重症中非常常见，在ICU超过 50%的患者会发生AKI。它与发病率和死亡率的增加以及高昂的卫生保健费用有关。在对于有AKI风险或已有AKI的患者的传统治疗方法中，通常是担心存在未经治疗的低血容量而进行液体复苏。如果AKI是由循环休克或血管内容量不足引起的，那及时的液体复苏是有益的，越来越多的证据表明，超过纠正低血容量所需的过量液体复苏会导致肾功能恶化等不良结局。此外，有明确证据表明某些液体是有肾毒性的。

本文中，我们将从不同方面讨论预防和管理AKI中的液体治疗，挑战一些传统观念，并强调存在的一些不确性。

液体复苏的目标

AKI液体复苏的生理原理是恢复有效循环血容量，增加心输出量及提高灌注压从而改善肾血流量和肾小球功能。虽然低血压是AKI的一个重要危险因素，但是仅保证全身动脉压不足以确保足够的肾灌注，大多数器官的灌注取决于流入和流出的压力差。平均动脉压通常被认为等同于流入压力。然而，在肾脏内，只要全身动脉压保持在肾小球自身调节的范围内，就能维持GFR。肾组织灌注依赖于球后小动脉压力，而球后小动脉压通常比平均动脉压低很多。

在AKI中，唯一的液体复苏指征是低血容量。少尿应进行容量状态的评估，而不应被视为液体复苏的绝对指征。

液体的类型

大体来讲，复苏液体分为晶体液和胶体液（表1和2）。忽略液体过负荷的影响，越来越多的证据表明肾功能受液体种类的影响，并且某些液体可增加AKI的风险。

胶体液

胶体液是含有大分子的溶液，这些大分子大部分在血管内（表1）。使用它们的生理基础是，比晶体液更能在较长时间内有效地保持血管内的渗透压和扩充血容量。然而，最近的数据表明，在胶晶比为1:1.1 ~ 1:1.4的情况下，它们的扩容效果相差不大（与等渗晶体溶液相比，恢复正常血容量所需的体积）。一些类型的胶体也被发现是肾毒性的，尤其是羟乙基淀粉（HES）。几项大型随机对照试验（RCTs）和系统综述显示在使用HES的重症患者中AKI和肾脏替代治疗发生率增加。

关于明胶基胶体对AKI的益处和风险的数据非常有限。

观察资料表明，明胶的应用会促进重症患者渗透性肾病诱导的AKI的发生发展。一项包括3项试验在内的系统综述对212名随机分为明胶组和晶体/白蛋白组的患者进行了研究，结果表明AKI的风险比为1.35(0.58-3.14)。虽然尚不清楚明胶基胶体是否具有肾毒性，但潜在的风险和缺乏明显的益处表明在AKI中应避免使用含有明胶的液体。

白蛋白是一种天然胶体。 当白蛋白用于复苏时，无论是4％，5％还是20％的溶液，都没有显示出与晶体液相比具有一致性的生存益处。最近的一项网络荟萃分析发现，脓毒症患者使用白蛋白与晶体液比较，RRT的应用无差异。入住ICU后48小时内需要液体复苏的321名成人患者的随机对照试验显示，与4-5％白蛋白液体复苏相比，使用20％白蛋白减少了液体需求。RRT治疗的患者比例没有差异。 虽然白蛋白在有AKI风险或确定AKI患者中被认为是安全的，但是特别有益的作用尚未确定。可能的例外是肝肾综合征患者，其中白蛋白与血管加压素类药物的组合可能具有肾脏保护作用。血清白蛋白<40g / L（4mg / dL）的患者在接受冠状动脉手术治疗前，术前给予20％白蛋白，降低了术后AKI的风险。白蛋白也在AKI之外起作用，例如在大量腹腔穿刺术中。

总之，胶体液在AKI风险患者的常规复苏中的作用是有限的。目前的建议是使用晶体液代替胶体对重症患者进行液体，包括那些有风险或已确诊AKI的患者。避免使用HES的同时，对于有严重和难治性休克的患者，其他胶体液早期复苏的效果可能是有限的，这些患者对胶体体液有反应，但对晶体液没有反应。最近拯救脓毒症运动指出，当脓毒症和感染性休克患者需要大量晶体液时，除晶体外的白蛋白可用于最初复苏和随后的血管内容量置换。然而，这被认为是一个证据质量较低的弱建议。

晶体液：

生理盐水(0.9%氯化钠，NaCl)仍然是重症患者最常用的晶体，尽管快速输注中至大剂量的液体会引起高氯血症和代谢性酸中毒。动物研究和健康志愿者的研究表明，这可能导致肾血管收缩，肾皮质组织灌注和肾小球滤过减少，以及和缓冲晶体液相比留滞在血管内的时间更长。

缓冲液如乳酸林格盐溶液、哈特曼溶液和血浆溶解液的电解质组成与人血浆相似，但没有报道与高氯血症性酸中毒有关（表2）。虽然缓冲液中含有少量的钾，但这只会对严重高钾血症的患者造成风险。有趣的是，O 'Malley等人报道了肾移植后的患者，输注2升0.9%生理盐水与输注等量乳酸林格盐溶液相比，发生高钾血症的风险更高。这可能是由于富含氯的晶体液有助于发生非阴离子间隙代谢性酸中毒和细胞内潜在的钾外流。

比较不同类型的晶体液在重症患者中的临床试验结果相互矛盾。在生理盐水与血浆-Lyte 148的ICU液体治疗(Split)试验中，2278名ICU患者被随机分为血浆-Lyte 148组和生理盐水组。中度和重度AKI患者的发生比例无显着性差异(P>0.05)。值得注意的是，这是一项具有可行性的实验，包括了合并较轻并发症和平均液体输注小于2升的患者。相比之下，SMART研究人员在一个中心的5个ICU中将15802名患者随机分为0.9%的盐水组和0.9%的缓冲晶体溶液组，结果显示，输注缓冲晶体溶液的患者在30天内发生主要肾脏不良事件（MAKE：需要RRT、死亡和最终住院患者血清肌酐值≥基线的200%）的风险显著降低(14.3% versus 15.4%; p=0.04)。在一项类似临床试验中，13347名非重症患者从急诊入院(SALT-ED trial), 在急诊接受缓冲溶液治疗的患者28天死亡率与接受生理盐水治疗的患者相似 (OR 0.98; 95% CI 0.92-1.04, p-value=0.4)。MAKE-30的风险更低 (OR 0.82; 95% CI 0.70-0.95, p=0.01）。

据推测，生理盐水诱发AKI的风险可能是呈剂量依赖性的，只有在输注大剂量0.9%生理盐水的患者中才会发生。然而，最近一项关于ICU患者接受大量液体复苏(每24小时>60毫升/千克)的研究中表明，按照疾病严重程度分级，氯负荷与AKI风险之间无相关性。AKI风险患者的最佳体液策略尚未确定。现有比较晶体液和胶体液的大型试验研究的批评者认为，这些试验的设计没有考虑到患者的异质性、AKI的病因学和与危重疾病相关的特定情况。还值得一提的是，最近的大型试验(Split、SALT-ED、SMART)都是多中心RCT研究。多中心RCT的潜在限制之一是，随着中心的增加，研究的精确度在下降。

根据目前的证据，胶体液作为预防AKI的治疗作用有限。到目前为止，还没有发表的临床试验专门比较不同晶体液对AKI患者的治疗效果。现有数据支持可优先使用缓冲溶液对有AKI风险的患者（无低氯血症）进行液体复苏。0.9%生理盐水是治疗低血容量和低氯血症的首选溶液，例如，在长期呕吐之后。当使用这些液体时，应监测氯离子浓度。

液体量

由于血管内低血容量引起的循环功能衰竭，包括AKI，应提高液体负荷，以预防器官衰竭。然而，液体过负荷也与AKI的发生有关（表1）。其潜在机制包括肾内间隔室综合征和肾被其他器官包裹所致的静脉淤血。由于肾小球滤过率的增加和钠的再吸收，补液也可能损害肾脏氧的供需关系。由于这些原因，给予液体仅应持续至血管内低血容量得到纠正。为了维持灌注和全身供氧，最少的静脉输液量是理想的液体管理。如果认为一定的液体是必要的，且需要经常小剂量使用，应定期重新评估液体反应性和血流动力学状态，以免出现液体过负荷。目的是达到并维持充足血容量（表1）。

    对于什么是液体负荷以及应该如何进行管理，目前还没有一个普遍接受的定义。此外，液体负荷对重症患者的生理作用是可变的，而且通常是短暂的。对脓毒症患者进行液体负荷后生理变化的同期数据进行了系统回顾，结果显示，在进行液体负荷后，MAP平均立即增加7.8mmHg, 1小时后恢复到基线水平，但尿量没有增加。来自大型动物脓毒症实验模型的最新数据表明，连续输注晶体溶液可使心输出量和每搏量持续增加，但对肾灌注压力、肾总血流量或皮质灌注压力无影响。肌酐清除率仅在第一次输注晶体液后短暂上升。最后，仍有人担心，重复的液体负荷实验可能会导致整体累积的液体正平衡，对器官功能产生负面影响。如果出现液体过负荷的现象，需要停止使用液体，并采取措施清除过多的液体，使用利尿剂或体外疗法。（表1）

评估容量状态

液体反应性通常被认为是血管内低血容量的替代指标，而缺乏液体反应性被认为等同于机体是正常血容量状态。然而，需要记住的是，存在容量反应性并不等于需要补液治疗。

经典的评估液体反应性对存在组织器官灌注不足患者进行补液实验，并核实是否能增加心脏输出量和改善器官灌注情况。各种有创和无创技术已经被用于评估液体反应性。评估液体反应性的无创技术包括被动抬腿(PLR)测试、超声和超声心动图。理想液体反应性评估应包括动态血流动力学指标，如每搏量(SV)或脉搏压变异率(PPV)，而不是静态指标值，如中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压(PAOP)。一种具有代表性的方法是给予液体负荷后，每搏量(SV)或脉搏压变异率(PPV)是否会增加。如果每搏量(SV)或脉搏压变异率(PPV)增加5-15%，则表明心功能位于Frank-Starling曲线的的上升部分，认为患者具有液体反应性。在机械通气患者中，有大量证据表明，脉搏压变异率(PPV)是评估液体反应性的标志指标。

在具有有创动脉血压(BP)监测的自主呼吸患者中，PLR试验是预测液体反应性最简单、最可靠的动态试验。它主要是通过将下肢静脉池的血液转移到内脏和中心循环来进行补液实验。当实时评估心输出量的变化时，该测试更可靠；而评估动脉血压的变化时，该测试就不那么准确。PLR试验也被用来指导液体治疗，避免出现液体过负荷。

呼气末阻断试验(EEO)是评估机械通气患者液体反应性的一种方法。在EEO15秒后，通过脉搏轮廓分析，心输出量增加大于5%,可预测液体反应性，具有较好的敏感性和特异性。

一般来说，液体反应性的阈值是试验引起的心输出量的变化决定的(例如，补液后心输出量增加15%，PLR试验后心输出量增加10%，EEO后心输出量增加5%)。无论如何，重要的是要记住，静脉系统比动脉系统有更大的血容量，这是正常的液体反应。更重要的是，有液体反应并不等于容量不足。只有当患者出现组织器官低灌注的迹象时才需要输液。

液体治疗时间

液体复苏的总体⽬标是纠正低⾎容量和优化前负荷，以维持肾脏灌注。在AKI患者中，除了纠正低⾎容量外，液体复苏并不会增加肾脏恢复的机会，事实上，可能会阻碍肾功能的恢复，并使整体预后恶化。当循环衰竭的症状得到纠正，早期的液体过负荷症状出现，或动态监测指标提示患者没有容量反应性时，应停⽌液体复苏。在液体复苏期间CVP的增加也可以作为液体复苏的终点。

重症监护中脓毒性休克限制和自由液体疗法（CLASSIC）实验表明，对脓毒性休克患者，主动限制液体治疗是可⾏和安全的，甚⾄可能改善预后。在丹⻨和芬兰的9个ICU中，151名接受过液体复苏的感染性休克患者被随机分配到限制性液体治疗组和标准治疗组。尽管两组之间存在⼀些基线差异，但在接受标准治疗的患者中，AKI更有可能恶化。需要进⼀步的研究来证实这些发现。

总之，具有AKI风险和确定AKI的患者的液体复苏仅限直到⾎管内低⾎容量得到纠正。理想情况下，在定期评估其⾎流动⼒学状态的⼩范围内使⽤。如果他们在低⾎容量纠正后仍然⾎流动⼒学不稳定，应该考虑⾎管加压素或者强⼼药。希望未来的技术能够更准确地评估⾎管内容积状态和肾灌注，从⽽实现更个体化的容量复苏。

特殊类型AKI的液体管理

a：充⾎性⼼衰中的AKI

⼼脏病患者发⽣AKI的⻛险较⾼是多因素导致的，包括⼼输出量受损、右⼼室功能障碍引起的肾淤⾎和潜在的药物的肾毒性。在这种情况下，只有在真正的⾎管内液体耗竭的情况下才需要补液。更常见的是需要使⽤强心药和⾎管加压素的⽀持，通常需要联合利尿剂和限制液体输注。

b:肝脏疾病中的AKI

肝病患者发⽣AKI的⻛险较⾼，主要原因是内脏⾎管舒张和相对⾎管内低⾎容量。联合血管收缩药物的扩容是最重要的复苏部分。⼏项研究证实血管加压素类药物和⽩蛋⽩联合使⽤对肾功能有益处。

c:梗阻性AKI

在梗阻性AKI中，解决梗阻和纠正⾎管内低⾎容量是治疗的主要⽅法。虽然利尿具有对任何尿路阻塞缓解的预期反应，但它通常受限于排泄阻塞时可能积累的多余液体(⽣理利尿)所需要的时间。当由于某种程度的肾源性尿崩症导致利尿超过液体状态的纠正，这种情况就变成了病理性的梗阻性尿失禁。在这种情况下，病⼈需要⼤量的液体复苏，以跟上利尿作用。缓冲晶体溶液是⾸选的液体，但偶尔也需要补充电解质。

d:肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征(TLS)的特征是细胞内⼤量代谢产物(包括核酸、蛋⽩质、磷和钾)的释放导致代谢紊乱，可能导致⾼尿酸⾎症、⾼钾⾎症和⾼磷酸⾎症。尿酸和/或磷酸钙在肾⼩管中的结晶和低⾎容量可导致AKI，尤其是在容量缺乏的情况下。晶体液(>100ml/hr)是TLS患者最重要的⼲预措施之⼀，因为它可以增加尿量，并快速清除尿酸、钾和磷。然⽽，过多的液体超过纠正⾎管内低⾎容量是不推荐的。利尿剂在降低TLS的发⽣率或严重程度⽅⾯没有被证实有作⽤，除⾮出现容量过负荷，否则不推荐常规使⽤。同样，尿的碱化也不再被推荐。虽然碱性尿促进尿酸的排泄，但它导致肾⼩管中⻩嘌呤结晶的沉淀，可能导致⻩嘌呤阻塞性尿路疾病。

e:AKI的肾脏替代治疗

RRT过程中，应根据患者的容量状态和⾎流动⼒学状态指导液体管理。⼤多数接受RRT的患者需要液体清除，因此应尽量减少液体摄⼊。如果有必要给药，应⽤前⾯概述的原则。

RRT过程中确定准确的液体量和清除速度是⼀项挑战，特别是在如果患者的⾎流动⼒学不稳定情况下。对1075例接受RRT治疗的患者进⾏回顾性分析，发现液体正平衡且耐受强化液体清除(>25ml/kg/day)的患者死亡率明显低于接受低强度液体清除(≤20ml/kg/day)的患者。尽管液体过量应尽快纠正，但⼈们普遍认识到，如果以⽐⾎管再充盈更快的速度排出液体，病⼈可能会发展为低⾎压。为了及时有效的清除液体⽽不造成⼼⾎管衰竭，需要定期评估患者的容量和⾎流动⼒学状态及整体指标，并相应调整液体的清除率。连续RRT在这⽅⾯提供了更多的灵活性。

结论

对于AKI患者或有AKI⻛险的患者，容量复苏唯⼀的指征是纠正或预防⾎管内低⾎容量(表3)。如有需要，补液应根据⽣理参数、患者的基本诊断、演变过程以及液体总体⻛险和益处进⾏个性化。最佳的补液液体仍然未知，但应避免淀粉类液体。没有证据表明，除了纠正⾎管内低⾎容量外，补液是有益的。容量反应性不应常规视为容量不⾜，⽽应仅在出现临床低灌注迹象时才给予补液。如果认为补液是必要的，则应考虑⼩剂量分次补液，⽽不是快速⼤容量的补液。在接受RRT治疗的患者中，适用同样的原则。