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老年2型糖尿病的棘手之处，就在于并发症和原发病的兼顾。 随着生活方式的改变，糖尿病患者日见增多，情况也越来越复杂。如何用药成了一个大问题。近日查房见到一个2型糖尿病合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病的病人，引发本人思考如何兼顾二者的治疗、走出＂捷＂径？ 概 况 简要病史 伊某某，男性，65岁。
诊 断 该患者入院后经血管外科会诊，明确诊断为腹主动脉瘤合并多发血栓（机化期），缺血性肠病。但考虑血栓形成时间可能较长，己机化，不适合取栓，建议内科保守治疗。 该糖尿病患者年龄较大、合并多种疾病，具备老年综合征特征。分析其消瘦病因，除了患者年龄增长带来的老年综合征以外，2型糖尿病及2型糖尿病所致缺血性肠病的发生发展均能够带来形体消瘦、营养不良。 该病例中，戒烟酒是治疗的基础，临床医生需向患者反复强调，主要靠其自我管理。在临床治疗中，我们还要来看看，导致其患“缺血性肠病”的主要病因——2型糖尿病——的现有治疗方案是否科学合理？ 作为高龄2型糖尿病患者，低血糖风险大，预期寿命短，血糖控制目标有别于一般成人。从患者的空腹血糖和HbA1c数据结果看，血糖虽然控制得很好，但更要注意低血糖的风险。
患者BMI 20kg/m2，视黄醇蛋白明显低于正在常值，白蛋白正常低值，说明存在一定程度营养不良。 笔者认为，需要综合目前存在的老年综合征、营养不良、缺血性肠病、动脉粥样硬化等几个相互影响的问题共同加以考虑，决定治疗方案的调整与否。 那么，选择怎样的口服降糖药合适？ ▎ 二甲双胍 作为2型糖尿病治疗的基础用药，二甲双胍减轻体重、存在胃肠道反应，每日需服用2-3次[2]，患者消瘦且伴有营养不良，不建议选用，应选用不增加肠蠕动、诱发胃肠道缺血的药物。 ▎ 胰岛素促泌剂 每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用，低血糖风险高，患者为低血糖高风险人群，不选用。 ▎ 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险，患者高龄，且合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病，不选用。 ▎ α-糖苷酶抑制剂 此类药物每日多次服用，存在胃肠道反应，仅控制餐后血糖，患者营养不良，须兼顾空腹及餐后血糖，不选用。 ▎ 胰岛素 正常人每天自身分泌胰岛素40u。因此40u／D是外源胰岛素的正常用量，患者现有治疗方案的每天用量超过这一量，说明其体内存在胰岛素抵抗。长期过量使用胰岛素可能加剧动脉粥样硬化，在此患者身上则有加剧缺血性肠病的风险。 ▎ 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 胃肠道分泌的GLP-1参与血糖调节，DDP-4 抑制剂通过抑制GLP-1的降解发挥其降糖作用。在胃肠缺血情况下GLP-1分泌可能会受到影响，适当的增加DDP-4抑制剂的用量，进一步压低GLP-1降解率，保护其调节血糖的作用。此外，DPP-4抑制剂（西格列汀）低血糖风险相对较小，不影响体重或轻度增加体重[1]；在心血管安全性方面，TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险，长期心血管安全性良好，其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[3]。因此，建议将西格列汀保留在治疗方案中。 基于上述考虑，将该例患者的治疗方案调整为：
参考文献 [1]贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（2017版）.中华糖尿病杂志，2018, 10（1）:4-67. [2]母义明, 纪立农, 宁光,等. 二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(10):871-884. [3]Green J B , Bethel M A , Armstrong P W , et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(3):232-242. |
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