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【诊室故事】 55岁的刘阿姨，退休后刚过几个月的，就受到了手麻手痛的困扰。右前臂酸胀难受，五个手指都麻木，伴有针刺感，握力下降，家务活都不想干了，一做手就更难受。她带来了在其他医院就诊时拍的颈椎X线片和磁共振，慕名来找林主任看颈椎病。 颈椎MR提示C4/5轻度椎间盘突出 林主任接诊刘阿姨后，仔细了解她的情况，对她的手指和颈部都做详细的手诊查体，结合影像资料，得出初步的看法：（1）确定她确实存在手部的麻痹，并有正中神经和尺神经损害的征象。她5个手指的腹侧都有麻木，发胀，关节发僵，握力轻度下降，前臂也有胀痛。腕关节活动尚好，腕关节背伸正常，前臂到手部的背侧感觉正常。（3）前臂近端的肌肉丰满并发僵，肘关节下方和内侧方有明显的压痛。（3）再查颈部时，可见她颈部的斜角肌发僵，项后肌群有轻度的萎缩，压痛轻，小关节有多处压痛，但“根管挤压试验”、“臂丛牵拉试验”等阴性，无病理性神经反射。颈部的活动度不受限，没有诱发神经痛和病理性神经反射。虽然有颈椎的骨质增生，和颈4、5的椎间盘突出，但所导致的压迫非常轻微，没有椎管狭窄。（4）她的手麻是周围神经中的正中神经及尺神经损伤有关，与颈椎的退变无关，不是颈椎病！ 【案例解析】 林主任给助手说：“支配手部的正中神经和尺神经都出问题了。如果不关颈部的毛病，哪是什么位置出问题？”“其实，上肢的神经从颈部穿出后，走向的位置经过肩部，上臂、肘部、前臂、腕部再到手部，走向的路线长，什么位置都可以引起神经损伤。比如医学上说的胸廓出口综合征就是伤及正中神经和尺神经的源头，肘管综合征伤及尺神经，腕管综合征伤及正中神经。前面几种比较常见，有一种肘部的病变，比如肱二头肌腱膜增厚，可以在肘部卡压肘部的正中神经。刘阿姨的神经麻痹，很可能就是肘部腱膜和肌肉劳损，引起正中神经和尺神经卡压。” 神经沿线不同区域病变导致不同疾病 林主任的手再次回刘阿姨的前臂近端上。边检查边询问她近来的生活情况。了解到刘阿姨退休后，花了大量的时间在家务工作上，每天提水拖地，把家里保持的一尘不染，加上做许多好吃的菜给老伴和儿子媳妇吃，常提厚刀砍骨头，工作量远超以往。这时林主任在她的肘下方正中神经位置稍用力按压时，刘阿姨直呼“疼！”，并且能明显诱发手部的痹痛感。再往内侧的肘管按压时，也同样出现明显的疼痛，诱有第4、5指的麻木。 尺神经、正中神经区域触诊检查（勿忘腕部） 病因找到了———肘部的正中神经和尺神经卡压。 长期的提重劳伤、姿势疲劳，可导致慢性伤损。肘部正中及内侧的腱膜、肌腱、肌腹及之间的结缔组织增厚生水肿，在肘部正下方卡压正中神经，在肘部的内侧方肘管下方卡压尺神经，造成神经麻痹。 神经位于前臂肌肉深层，易受“制”于肌肉 治疗上需分类治疗。严重者，需手术松解。卡压不甚严重，神经麻痹相对轻，比如，肌力在4级左右，肌肉无明显萎缩，痹痛等症状在休息后可很快减轻，这种情况首选保守治疗。 保守治疗的原则：放松紧张的肌肉和腱膜，消肿减压，修复神经麻痹。 具体措施：
林主任立即为刘阿姨做了理筋手法、针刺治疗。半小时后，刘阿姨的症状缓解过半，直呼神奇。然后按医嘱休息、吃药三周，痹痛基本消失。再根据林主任教的练功方法练习数月，现在已完全胜任家务。当然，她也学会了劳逸结合，有所作为和有所不为。 肘部理筋，松解尺神经区域 前臂理筋，松解正中神经走行区域及屈肌肌群 自我按摩 药物外用 练功——推掌握拳法 |
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