|
经皮椎体成形术治疗的大部分椎体压缩骨折患者的疼痛可以得到有效缓解。椎体成形术操作包括将充气压力球囊穿入椎体,将气囊充气膨胀以修复受损的椎体高度同时形成一个用来充填的空腔。 那么，对于经皮椎体成形术并发症的防治有哪些需要注意的地方呢？一起往下看吧～ 首先我们要清楚哪些患者需要施行椎体成形术，一般的门诊检查即可做出决定，必须通过临床检查和确切的影像学检査，确定疼痛原因。 慢性椎体畸形导致的疼痛会因负重活动而加重,休息时会有所减轻。若突然发生的疼痛在活动或改变体位时加重或者局限于影像学检查所确定的骨折处则表示患者症状是由骨折引起的。 伴发多发性骨折的诊断要综合体格检查、放射线检查、骨扫描或磁共振成像综合判断。 矢状位 T1 加权成像 MR 结果可以区分急性或未愈合骨折和愈合骨折。急性椎体压缩骨折引起的水肿显示低强度信号，而多数慢性骨折所显示的信号和正常椎体相似。 矢状位翻转复原 MR 成像( T2 加权成像)结果可以区分脂肪和水肿。在 T1 加权成像中,急性骨折引起的水肿表现出高强度信号。 患有陈旧性多发脊柱骨折的患者也会有慢性背痛，与后部软组织牵拉和脊柱后凸姿势导致的椎旁肌肉疲劳有关。 与急性骨折疼痛相比，脊柱后凸引起的背痛更严重，因为患者要长时间保持直立姿势才不至于改变体位时疼痛加剧。这种情况下行椎体成形术不能改善背痛情况除非矫正畸形。 大多数椎体成形术的操作通过经椎弓根入路进入椎体。但在上胸椎，由于术中仪器所占空间限制了球囊的最佳膨胀，所以不能使用经椎弓根入路。可选择经椎弓根外进入。不管选用哪种入路，都应该小心避免损伤周围组织。 如果损伤了内侧骨质会有损伤椎管内神经的危险。同样神经根也有损伤的危险。器械进入太深，穿透椎体皮质也会导致血管损伤或腹膜后组织损伤。 由于黏合剂会沿入路通道渗漏，所以应避免多次穿刺进入椎体的通路依赖于使用放射性显影技术显示骨性界标。通常使用双平面 Ⅹ 线透视检查。在经椎弓根入路时，AP 放射显像显示手术器械应停留在靠椎弓根后部的关节小平面。 在椎弓根外入路，器械应停留在横突、肋骨头和上后关节突的联合处。一旦进入椎体后，器械头部便可进行适度的扩张。适宜的探针位置是在椎体成形术中降低并发症发病率的关键因素。 PMMA 是椎体成形术中最常用的空隙填充剂。当用于椎体压缩性骨折的治疗时，PMMA 通常是经过改良的，为了达到一定的黏合度并使黏合剂外渗的风险最小化，PMMA 是放热的，因此一个引起人们关注的问题是在治疗过程中会不会对相邻组织造成热损伤。 另外未处理的黏合剂单体进入系统循环而带来的心肺相关毒性也是在 PMMA 使用中所关心的一个问题。 有一项研究观察了在羊椎体成形术中注射黏合剂引起的心肺作用。注射黏合剂之后,马上会有心率和动脉压的下降,黏合剂注射后平均 18 秒有第二次的动脉压下降发生，这与脂肪栓子经过心脏阻留于肺脏中有关。建议在任一操作中将 PMMA 椎体强化限制在三个椎体内。 术中用高压注射将低黏合度的黏合剂直接注入网状骨质中,很难控制黏合剂进入椎体,这也导致不可预测的黏合剂外渗风险。 与患有骨质疏松症的患者相比,患有转移瘤和(或)血管瘤的患者外渗发生率较高。大多数黏合剂渗漏没有临床症状，并发症是由于椎体外的黏合剂具有破坏性。 黏合剂可以通过椎体皮质缺损渗出椎体，更常见的是通过静脉通路外渗。椎体外的黏合剂立即与脊柱毗邻组织结构如神经组织发生黏合显示为神经根病,或与脊髓粘连。 有报道说在椎体成形术中使用黏合剂高压注射,可在肺脏和脊柱中出现黏合剂栓子。为了降低椎体成形术中黏合剂外渗的风险,黏合剂应做成乳白色以便于观察在注射前允许部分试注，并且一旦在 X 线透视下发现渗漏应该及时停止注射。 伴有椎体畸形的患者发生后续椎体骨折的风险至少增加 5 倍,而且风险会随着畸形的数量和严重程度增加。 Lindsay 等人研究了自然进程的椎体骨折报道说患有一处或多处椎体骨折的患者, 1 年内再发生新的骨折的风险增加 5 倍。 理论上使用脊柱矫形术恢复脊柱矢状面对线可以减轻周围椎体的压力,这些椎体由于已因骨质疏松症变得很脆弱。 Harrop 等人随访了 115 例脊柱矫形术患者得出结论,脊柱矫形术联合骨质疏松症的治疗会降低原始骨质疏松症中远距离和邻近骨折的发生率。 1. 黏合剂渗漏可以通过加强技术训练和高质量的成像系统来减少。 2. 术中需要小心放置探针,椎弓根内侧皮质一定不要弄破。 3. 增加 PMMA 相关并发症的因素包括皮质破坏、硬膜外软组织存在、高度血管化损伤和严重的椎体塌陷，可用骨内静脉造影术检测黏合剂渗漏和保证注射器针头不接触主要的静脉通路。 4. 为了减少并发症的风险,需要彻底了解椎体静脉系统(VVS) 的解剖和生理学知识。 Groden 等人建议患者合适的体位可以获得良好的腹内和胸腔内经 VVS 回流的静脉压,这样可降低脂肪、骨髓、空气和骨黏合剂渗出的风险。 参考文献： 1. 杨述华.实用脊柱外科学.北京:人民军医出版社,2004 2. 杨述华.骨科微创手术学.北京:人民卫生出版社,2007 3. Delank K S, Delank H W, Konig D P, et al. Iatrogenicparaplegia in spinal surgery. Arch Orthop Trauma Surg 2005,125:33-41 4. Guigui P. Blamoutier A. Complications of surgical treatment of spinal deformities: a prospective multicentric study of 3311 patients. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005,91:314-327 5. Kuo C H, Wang S T, Yu W K, et al. Postoperative spinallysis of anterior scoliosis istrumentation: differences between single and dual rod systems with and without inter body structural support. Spine, 2002,27:702-706 6. Bullman V, Halm H F, Niemeyer T, et al. Dual-rod correction instrumentation of idiopathic scoliosis with the Halm-Zielke instrumentation. Spine, 2003, 28 7. L.WmD,approximal thoracic curve correction after isolated fusion of the main thoracic curve in adolescent idiopathic scoliosis Spine,2001,26:1966-1974 |
|
|
