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汪教授坦言：“我在工作中曾经遇到过各种的‘坑’，但每次我都能神奇地化解它们，我有自己的诀窍！” 据统计流产刮宫后宫腔粘连（IUA）发病率可达37.6%，是继发性不孕的第二大病因。“从我用宫腔镜治疗这些疾病的经验中，我个人认为处理IUA手术的难度最大，宫腔镜手术成功率直接影响妊娠率。” 在复旦大学附属妇产科医院、上海集爱遗传与不育诊疗中心主办的《生殖医学新进展学习班暨第六届集爱中美生殖医学高层坛》现场，来自复旦大学附属妇产科医院的妇科部副主任汪清教授分享了自己多年来的宫腔镜手术治疗宫腔粘连的临床经验，并在会后接受《医学界》采访，具体见文末视频。以下内容根据汪清教授现场分享整理。 汪清，主任医师，复旦大学附属妇产科医院妇科部副主任，宫颈疾病及宫腔疾病知名专家。擅长宫腔镜手术，以及通过阴道镜检查及运用三阶梯宫颈癌筛查发现下生殖道宫颈癌及癌前病变、阴道癌及癌前病变隐匿性宫颈癌等的诊治。 宫腔镜手术的确给不孕辅助生殖领域带来巨大的影响，它能解决有关宫腔因素的问题，比如子宫畸形（子宫纵膈、鞍状子宫、单角子宫），宫腔粘连、、子宫内膜过薄、内膜过厚、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、等。在宫腔镜解决的各种问题中，最常见的是宫腔粘连，其是主要由于子宫内膜创伤所造成的宫腔闭塞和子宫内膜纤维化。 关于这个这个问题，我想说的是，手术前的宫腔预判尤为重要。我曾经在印度的一个生殖学术会议上和来自北京的一个专家发生激烈争执，他说“门诊的宫腔镜手术是不安全的！” 可我非常有底气地告诉他，门诊手术是安全的！不安全的是没有术前对宫腔进行安全评估。 手术前我一定会弄清楚患者有无手术史、是否闭经、宫腔粘连的程度，以及术前B超子宫内膜的厚度多少。如果超声结果显示内膜只有2mm，且闭经，这就属于比较棘手的案例了。如果发现是刚怀孕，这个手术一定不能做。 在十几年前，我就开始用冷刀做宫腔镜手术。当看到大部分医生还是使用电刀做时，我的内心是十分焦灼的。在我脑海里，始终都牢牢谨记着：“宫腔镜手术的第一准则是尽可能地保护子宫内膜。”如果内膜能在手术中被保护得很好，患者妊娠的希望才更大。 做为一个宫腔镜医生，你需要牢记，你不是一个操作工，你一定要学会思考。 我在门诊遇到很多严重的宫腔粘连的案例，像桶状子宫，整个宫腔都失去了正常结构，两侧宫角都消失了。在我的诊室里有一台B超机器，在B超下，能很清晰地观察到子宫内膜厚度，子宫内膜类型（A、B、C三型），以及子宫动脉、内膜下血流，从而预估出宫腔粘连的严重程度。 如果患者属于B型内膜，且内膜比较薄，这种情况需要引起我们的注意。子宫内膜线型不清晰的情况下进行宫腔镜手术，我们事先需要先用B超充分地进行术前评估，术中充盈膀胱，B超引导下用细探针一点点去探，慢慢扩，整个过程就会比较顺利，当我们看到双侧宫角时，任务就完成了。 有些患者宫腔粘连比较严重，镜下的宫底其实未必就是宫底，我们需要更耐心一点，在B超下逐步分解粘连，很多时候，风景在远处，而这道通过层层拨开展露的风景就是患者怀孕的希望。 接下来，我来谈谈宫腔镜手术成功的“黄金三法则” 首先，要预判断内膜的类型。 国际上比较认可内镜学March分类。正常内膜呈粉色而且富有弹性，表面腺体分布均匀，而内膜一旦受损后，它是僵化，固定的。宫腔镜检测是判断宫腔粘连的黄金标准，能非常直观地观察子宫内膜的变化和诊断宫腔粘连 。 一般情况下，宫腔镜粘连分离手术中，宫腔镜放置于宫颈内口，能清楚的看到两侧输卵管开口时说明宫腔两侧壁粘连解决了，宫腔形态也正常，这种患者的手术结局是比较好的。但是像严重的宫腔粘连案例，如果宫角没有被打开，结局是失败的。而这类患者在复查B超的过程中，内膜线也是不清晰的。 对于粘连程度重者，我建议手术时用B超辅助监护，以防形成假道或子宫穿孔发生。严重粘连的分离手术不必追求一步到位，可分2-3次进行。即先分离一部分，让宫腔的内膜有空隙，有可下手之处，再观察子宫内膜厚度，根据子宫内膜厚度安排第二次手术。 其次，要了解月经量。 月经量少，有可能是和子宫内膜有直接的关系。子宫的内膜有一个基底层，一个生发层。如果基底层、生发层正常并且患者的激素水平也正常，就会有一个正常的子宫内膜长起来，如果说基底层或者生发层受损，即便在雌激素的刺激下，子宫内膜也依然很薄。 最后，是了解患者的生育要求。 有的患者已经生育了两三次，所以对生育能力的保存对这类患者不是必须的。而有的患者把毕生的生育赌注都压在你身上时，如果你多给一点耐心，那么手术结局会非常不同，对患者的人生影响也是很大的。因此，耐心对我们宫腔镜医生来说是很重要的特质。 宫腔镜术前的妊娠排查非常重要。有闭经的患者，术前三天内应检测常规血，hCG 以及阴道B超以排除妊娠，并嘱咐术前三周禁止同房。因为很多患者做宫腔镜的目的就是怀孕，很多不孕的人在不经意的某个契机下怀孕了，而自己并不知情，这个时候我们医生若是忽略了这一点，就是好心办了坏事。因此我特意把hCG放入我的术前抽血检测单中，以排除怀孕的可能。除了术前要常规检查血hCG，我们在宫腔粘连分离后的再次手术前，切记也要测hCG。 “要想手术成功，我们还要知道这些” 影响宫腔粘连手术成功的因素有很多，比如雌激素的用量、手术时机、手术技巧、以及器械的选择等。术后我会运用雌激素来促进内膜增生，雌二醇4-6mg，qd，逐渐减量，最后配合孕激素逆转，让患者来月经。我一般选择在卵泡期进行手术，术后配合使用大剂量雌激素，至少维持一周，促进内膜的生长恢复。 遇到颈管粘连情况，我会用扩棒先进行钝性扩张，然后用微型剪剪去粘连带。宫腔粘连分解术应该注意对宫腔结构的辨认，一般先分离中央、菲薄的粘连，再分离边缘、致密的粘连，要特别谨慎地做分离处理，确保分离到位，防止子宫穿孔。宫腔恢复至正常形态后，宫腔镜至于宫颈内口处可见双侧宫角以及双输卵管开口，这可以作为成功分离的金标准。当扩宫困难时，一定要预防穿孔的发生。 我建议在B超监护下进行宫颈扩张术，手术顺序应为：括开宫颈外口—宫腔镜查找内口方向—扩张宫颈内口，不探宫底—B超监护下缓慢进入宫腔。 对于手术器械方面，我个人赞成选用冷刀，因为冷器械的妊娠率是能量器械的近2倍。它可以避免意外及火花引起电热损伤（膀胱瘘、肠管损伤、血尿、疼痛、腹膜炎等）。 术后我一般不给患者放环，因为对于上环和不上环没有绝对的循证医学的证据，所以目前相关指南都没有明确指引我们该不该上环。至今尚无随机对照研究说明宫腔粘连术后放置节育环对于防止宫腔粘连复发有作用。因此宫内节育环不推荐作为术后常规使用，因为目前关于宫腔镜粘连术后使用宫内节育环带来益处的证据有限，上环后容易引起过度炎症反应、异常出血、宫腔感染等问题。 术后我习惯用雌激素来减少宫腔粘连的复发概率。国外有动物实验证明：生理剂量雌激素有利于内膜损伤后的修复；而高雌激素可加速内膜纤维化过程。但是目前在雌激素使用剂量方面国际上尚未达成一致。Meta分析推荐临床常用戊酸雌二醇4mg/d，而AAGL指南推荐戊酸雌二醇8mg/d 2-3个周期（推荐等级B）。 最后，我想对临床医生们说……” 我之所以很少卷入医患纠纷，是因为我将患者的安全要牢牢把握在手心，也非常注重与她们的沟通。在术前，解释手术的步骤以及风险是必做的事。手术后效果非常好的话，我会找他们谈话，但如果没有达到预期，我也会找患者解释，并做好下一次的手术安排。如果患者知道手术效果不好，最多会比较沮丧，但是如果他不知情，那么后面发生什么都是无法预测的，我们就会处于比较被动的局面了，因此坦诚是非常重要的。 十年前，当我从门诊走到大林路的转角处时，被一个孕妇拉住，她激动地对我说“汪医生谢谢你，我的宫腔粘连非常严重，本来已经被判‘死刑’了，是你的宫腔镜手术救了我，真的非常感谢你，我现在已经快要生了！” 我觉得，这就是我工作的价值。 汪清教授接受《医学界》独家专访 本文首发：医学界妇产科频道 文章审校：上海集爱 本文作者：郭玥 |
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