早读丨值得一看！全膝关节置换术四大要点详解

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每年全球约60万人行全膝关节置换术（TKA）治疗，来实现纠正关节畸形、改善功能的目的。在全球范围内,成功率很高的膝关节置换手术缓解了终末期膝关节骨性关节炎患者的膝关节疼痛并改善了他们的膝关节功能,提高了生活质量。膝关节置换手术技术经历了40多年的快速发展,已相对成熟。今天早读为大家带来全膝关节置换术的四大要点，值得大家学习参考！

一

成功的膝关节置换术要求

• 能下台，无早期并发症。

• 病人疼痛缓解，功能较好。

• 病人假体存活率时间较长，能够拥有一个“被遗忘的”膝关节。

二

四大要点之一：恢复力线

• 目标：达到零度力线：髋的中心→膝的中心→踝的中心。

• 方法：截骨。

胫骨平台锯骨

• 髓外定位工具。（常用）

• 髓内定位工具。

• 计算机导航工具。

• 病人个体化工具。

髓外定位工具

• 胫骨平台中点不要偏内，踝关节中点不要偏外。

• 不要参考胫骨前缘的内外位置。

• 胫骨：30%有外弓，13%有内弓。

寻找踝关节（距骨平台）中点的方法

• 与胫前肌腱的内缘重叠。

• 第二跖骨底。

• 内外踝中点内移6-10毫米。

胫骨平台锯骨

• 矢状面：髓外定位杆应不应和胫骨前方皮质皮平行？

• 左图为上部距离皮肤较远，中图为平行，右图为上部距离皮肤较近。

• 右图正确。与胫骨机械轴有关，胫骨前方皮质骨并不与矢状位力线平行。

临床意义

• 应将髓外定位杆远端向前拉，而不应和胫骨前方皮质皮平行。

• 否则相对侧位力线，胫骨平台后倾会减少3°。

股骨远端锯骨

• 髓外定位工具。

• 髓内定位工具。（常用）

• 计算机导航工具。

• 病人个体化工具。

髓内定位工具

• 常规用6度外翻？

• 西方人骨头一般比较直，而亚洲人弓形、弧形等状况较常见。

术前计划

• 小心外弓。

• 小心髓腔狭窄。

• 小心髋部异常。

下肢全长片的重要性

病人髓腔内有髓内钉的情况

• 髓外定位。

• 电脑导航。

• 3D打印工具。

• 髓内钉情况成功病例。

有股骨畸形的病人，不能用髓内定位工具状况。

• 可以用髓外定位工具、导航、3D打印工具。（再次突显下肢全长片的重要性）

• 用导航方法成功病例。

股骨远端锯骨的矢状面？

• 扩髓的点：偏前一点还是偏后一点？

• 股骨髓内定位杆是否应尽量插入？

• 临床意义：考虑亚洲人股骨前弓问题（西方人基本都是直的）。扩髓点影响到矢状位力线。

研究方法

• 59位中国病人需接受全膝关节置换。

• 平均年龄67.3岁。

• 13男，46女。

• 100张全下肢侧位X光片。

• 测量股骨近端1/3，中段1/3和远端1/3的弧度半径。

结论：打洞偏后一点，定位杆轻轻插入。打洞偏前一点，定位杆尽量插入。

三

四大要点之二：间隙平衡——稳定的膝关节

伸直间隙（左）与屈曲间隙（右）

• 代表假体厚度。

• 可用间隙板块来测量。

术中九种情况

• 实际常见情况。

如何有效解决屈曲挛缩？

• 1、增加股骨远端截骨，伸直间隙变大，不影响屈曲间隙。

• 2、后方软组织松解。

松解

次序一：先截骨→然后后方软组织松解

• 注意不要增加胫骨近端截骨，会造成伸直间隙和屈曲间隙不匹配，造成屈曲时膝关节太松，除非屈曲间隙同时紧张。

增加股骨远端截骨

• 提高关节线水平→影响髌骨活动轨迹

• 有限→髁上-副韧带源头；伸直间隙依然狭窄？

正确次序：先做后方软组织松解→后截骨

• 后方软组织松解→直至膝关节可完全伸直或过伸；估计将来的伸直和屈曲间隙。

• 截骨→屈曲间隙过松-大号股骨假体。

总结

• 不要随意用太薄或太厚的垫片，避免屈伸间隙不匹配情况加重。

• 屈曲间隙与伸直间隙等高。

• 两侧副韧带张力一样，矩形间隙。

四

四大要点之三：恢复关节线

• 术前观察：以腓骨小头作为测量的标准。

• 术后：股骨假体与聚乙烯垫片接触的地方，到腓骨小头之间的高度。

• 测量。关节线偏高，因为胫骨平台截骨不够。

如何在术中观察关节线是否偏高或偏低？

• 观察半月板的位置。

胫骨锯骨不要过分保守

• 间隙太紧-影响活动。

• 提高关节线-低位髌骨，屈曲度不好，会引起髌骨和聚乙烯的撞击。并且引起股骨号变小，屈曲间隙变紧。

• 注意：矢状位上，股骨后髁偏心距。

五

四大要点之四：旋转定位

• 股骨和胫骨假体旋转定位

股骨旋转定位

是不是所有通髁线与后髁线的关系都是外旋3度？（与天然膝关节线有关）

• 天然关节线具有内倾角度（内翻）。
  

• 个体差异。

• 西方人数据：膝关节线平均内倾3度；股骨旋转根据后髁线外旋3度。

• 中国人数据：膝关节线平均内倾5度；股骨旋转根据后髁线外旋5度。

• 注意：后髁骨缺损或发育不良，特别是外后髁缺损，如类风关。会引起整个截骨板块内旋，导致内侧太紧外侧太松，不再是矩形间隙而是四边形间隙。

通髁线虽然是金标准，也难免有误差。

• 误差来源。

• 通髁线不太好找。

• 外上髁：最高点。

• 内上课：订得不准会引起误差！

Whiteside线

• 因前后轴高较短，很小误差便会引致较大的旋转错误。

• 注意：髌骨关节炎可引致前方滑车不明显，造成误差。

平衡屈曲间隙

• 先截胫骨，用胫骨平台作为参考标志，再微调伸直间隙和屈曲间隙，通过不一样的股骨远端和后髁的截骨，来控制股骨的截骨量，达到一个平衡的屈曲和伸直间隙。

• 截完胫骨后，把张力撑开器放在胫骨平台上，撑开，确保后髁的截骨与胫骨平台的截骨平行，完成矩形屈曲间隙，两侧副韧带张力理想。

股骨旋转定位最好的方法是哪一个？

• 25膝

• 术中计算机导航

• 注册4种方法的差异

• 术后作CT扫描，找骨性通髁线

• CT的上髁间轴为金标准

结论：平衡屈曲间隙误差最小。

胫骨旋转定位

• 解剖型假体

• 非解剖型假体

• 左图覆盖率很高，但是容易偏内旋。应稍微外旋，如右图。

• 胫骨平台旋转定位线。胫骨平台前后轴线与之平行，胫骨假体位置佳，不会过分内旋，导致Q角增加，提高髌骨脱位机会。

• 股骨旋转和胫骨旋转都会影响髌骨滑动轨迹和屈曲间隙。

ps：本文为忻振凯教授【膝关节置换术中的细节处理】视频课程中的一课时整理而成，开通好医术会员，可观看更详细的完整版视频课程！

作者介绍：

忻振凯

香港大学玛丽医院  关节外科主任

忻振凯，香港大学李嘉诚医学院矫形及创伤外科学系副教授，博士生导师，玛丽医院关节外科主任，香港大学深圳医院关节外科主任。香港骨科医学院院士，英国爱丁堡皇家外科医学院院士。现任香港骨科医学院院董；香港骨科医学会会董、荣誉秘书、成人关节重建分会会长；亚太骨科医学会（APOA）财务委员会主席；美国髋膝外科医生协会（AAHKS）国际委员会委员；AORecon国际讲师团成员。
在SCI期刊上发表了逾60篇文章。现为Journal of Orthopaedic Surgery，Knee Surgery & Related Research 和 Annals of Joint杂志编委。是多个国际期刊的审稿员，包括Bone and Joint Journal, Journal of Arthroplasty, International Orthopaedics, Hong Kong Medical Journal等。曾荣获2012年SICOT/CCJR年会关节组最佳论文奖，2013年COA年会中青年关节组最佳论文奖，2016年美国膝学会Insall Traveling Fellowship。