跟师笔记十六 对过敏性鼻炎的辨证论治的学习

最近，门诊上的过敏性鼻炎患者多了起来。说起对于过敏性鼻炎的治疗，高建忠老师在《临证传心与诊余静思》一书中这样说：“笔者对过敏性鼻炎（AR）的治疗，经过了较长的摸索过程，大致经历了以下3个阶段。

  
面对AR患者，病症发作时痛苦万分，不发作时又如常人，真如“神灵所作”。舌脉可无异常，经常处于“无证可辨”（实际上主要因素是辨证水平太低）。对于一名初涉临床的中医来说，最可怕的事莫过于“无证可辨”了。于是，只好使用专病专方专药，也就是说使用实验室研究有抗过敏作用的方和药，同时辅以辨证加减。常用方如过敏煎方、脱敏煎方等，常用药物主要是“风药”。这种用方用药法，对辨证要求不高，而又多能见效，对于一个对自己要求不高、患者的期望值也不太高的年轻医生来讲，似乎也可满足了。这是治疗AR的第一阶段。
  
但随着治疗工作的进一步开展，患者对医生期望值的提高，问题也接踵而至。见效后的下一步怎么办？原法原方继用往往止于见效，甚至连见效都无法维持。于是，依教科书，使用脏腑辨证法，治肺、治脾、治肾、治风、治郁热，常用方如玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、苍耳子散方、泻白散方、葶苈大枣泻肺汤方等等，疗效明显高于专病专方专药治疗。但经过一段时间的实践，突然发现自己的临床疗效又止步不前了，对于一部分疗效欠佳的患者，不另辟蹊径，别无选择。这是治疗AR的第二阶段。
  
思维的形成是容易的，打破固有思维是困难的。但对于一个临床医生来讲，不打破固有的思维条框，意味着举步不前，意味着无效的病例始终无效。医生最大的幸福在于欣赏病苦解除后患者的微笑，而最大的痛苦在于面对患者的病苦，感同身受却无法解决。进与病谋，退与心谋，披阅古籍，学习今贤，终于由脏腑辨证走入了六经辨证，把六经辨证的理法方药运用到AR的临床治疗中，顿觉豁然开阔。从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到。用方从麻黄汤方、桂枝汤方、麻黄桂枝各半汤方、小青龙汤方、小柴胡汤方、柴胡桂枝汤方、葛根黄芩黄连汤方，到理中汤方、四逆汤方，麻黄附子细辛汤方、吴茱萸汤方、当归四逆汤方、乌梅丸方等，圆机活法，随证治之。尽管疗效不能十全，但已远远超越于固定的方、刻板的证了。”

可见老师对于过敏性鼻炎的辨证论治经历了专病专方，脏腑辨证，六经辨证三个阶段。当打开六经辨证的大门时，我们是否也能体会到老师那种“豁然开阔”的感觉呢？让我们来通过下面2则医案来欣赏下老师是如何治疗过敏性鼻炎。

案1：

姜某，女，33岁。2010年9月5日初诊：

过敏性鼻炎2年，最近加重。

伴有咳嗽、气紧、晨起呕恶、纳可、便调、汗出。

舌淡红苔白脉细弦缓。

处方：桂枝、生白芍、干姜、细辛、五味子、姜半夏、僵蚕、蝉衣、射干、生甘草各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

2010年9月12日二诊：

有效，昨日又加重。

（当他走进来的时候，有一个很特别的动作，就是手里拿着一包卫生纸进来的。服上药后感觉有效，但是昨天因为天气变凉而有点咳嗽，气不那么紧了，眼睛有点痒。用他的话讲“我实在受不了了”。）

苔白脉细缓。

处方：生麻黄、细辛、制附子、僵蚕、蝉衣、生牡蛎、辛夷、黄芩各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

按：案1患者，过敏性鼻炎发作，老师首方用小青龙汤加减。在过敏性鼻炎合并咳嗽、气紧等下呼吸道的过敏症状时，老师通常先以解决咳嗽、气紧为主。待其缓解后，再着重解决上呼吸道过敏症状。管窥此案，可见一斑。

因为患者有汗，故去麻黄。

二诊因为早晚犯寒凉而病情突然加重，小青龙用药一周后，咳嗽、气紧症状缓解。转而以改变上呼吸道症状为主。方用麻黄附子细辛汤加减。

麻黄附子细辛汤，书上说这是“少阴病寒化兼表的证治”，于是其所对应的病机就是“少阴里虚兼表”，此方则有“温经解表”之能。

张锡纯说“此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。”闻此，学生斗胆做一个比喻，那么此处寒邪好似一根无形的“寒针”，由太阳经脉直贯少阴。其形质屈曲蜿蜒，其害波及太少。

病人舌质淡红，从病机的角度来分析，此寒邪在经之象。是方以麻黄附子细辛汤另寒邪自少阴出太阳，即复邪之出入。以升降散（僵蚕、蝉衣、黄芩、生牡蛎等，此虽未用全方，然升降之意已昭昭然。）来恢复正气之升降。

案2：

王某，女，12岁。2010年9月2日初诊：

鼻窒、喷嚏、清涕10余天。

目痒、有咳。舌暗红苔黄白脉细缓。

处方：羌活、防风、炒苍术、僵蚕、蝉衣、黄芩、桑白皮、车前子、生甘草各一包，颗粒剂7剂，水冲服。

2010年9月12日二诊：

好多了。

（说服上药7天，感觉好多了，现在还是有鼻涕，这两天有点咳嗽。晚上睡觉好多了，以前经常晚上起来洗鼻涕。喝水挺多的。）

舌苔由黄白转为薄白。

处方：上方去车前子，加葶苈子一包。继服7剂。

药后无不适。

按：案2，患者过敏性鼻炎发作10余天。老师以“四味羌活汤”加减治疗，其效也颇令人满意。而且在这里我们不得不提一个问题，高建忠老师笔下的“四味羌活汤”到底是治疗啥的？

老师笔下的“四味羌活汤”用最接近张元素的思想解读了张老制方的核心思维！

老师在《比证活用，立方之道》一文中，为我们做了非常详尽的解释。文中说“我们把羌活、防风、苍术、甘草组成一方，与由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成的麻黄汤相比，会惊奇地发现，九味羌活汤制方境界直抵经方。麻黄、桂枝相合，重在祛除风寒郁闭；羌活、防风相合，重在解散风寒湿闭。风寒郁闭易致肺气失和，故用杏仁肃肺；寒湿内侵易致脾气失和，故用苍术运脾。如风寒闭甚，内热已显，在麻黄汤基础上可加大麻黄用量以开寒闭，再加石膏以清内热（即为大青龙汤）；如寒湿闭甚，里热已现，九味羌活汤中选择性地加用了细辛、川芎、白芷加强祛风、散寒、除湿之功，加用生地、黄芩以清里热。”

方中羌活、防风、苍术、甘草就是我们这里所说的“四味羌活汤”。与麻黄汤相比，此方用于风寒湿的外感。看老师的医案，每每惊叹于老师对于方剂的灵活运用和化裁。彼处有麻黄附子细辛汤治疗太少感寒之病机。此处太阳感受风寒湿之病机似也是情理之中。且老师在书中说到“从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到”。

从此处的用方我们也可以看出老师“师经方之法，用时方之药”的“活泼泼”。