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随着新研究的不断涌现，需要我们对此重新思考。 由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的第十三届东方心脏病学会议正在火热进行中。来自广西医科大学第一附属医院的的李浪教授，带我们重新思考冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）策略。 重申指南观点——DAPT疗程需权衡出血和缺血风险 DAPT是冠心病治疗的经典方案，但对于不同人群DAPT疗程应有所区别，这主要依据患者的出血和缺血风险。 2017年欧洲心脏病学会（ESC）公布《冠心病DAPT治疗更新版》（以下简称《指南》）DPAT流程图，指出无论是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）还是药物保守治疗患者，DAPT疗程长短不仅需要区分稳定性冠心病（SCAD）和急性冠脉综合征（ACS）—即是否存在高缺血风险，还要进一步区分是否存在高出血风险。 针对ACS患者，标准DAPT疗程为12个月，而如果存在高出血风险，DAPT疗程可缩短至6个月。指南还指出，由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较。 有证据支持是否就可缩短DAPT？——要谨慎对待 自2012年至2015年公布的多项研究均提出短期DAPT（3～6个月）与标准DAPT（12个月）相比，患者在出血和缺血时间方面均无显著差异。这似乎给我们缩短DAPT提供了强有力的证据，但我们仔细分析可以发现，这些研究存在以下几种局限性：非盲法开放标签、样本量小、超过一半入选的是SCAD人群。因此以上研究不能作为缩短DAPT的依据。
这项研究给我们带来了3点提示：①6个月DAPT不劣于12个月DAPT或更长时间的DAPT；②6个月DAPT的MI风险增加，无法判定ACS患者接受PCI治疗植入DES后，接受短期DAPT是安全的；③缩短DAPT出血风险降低是以MI增加为代价。 确定DAPT疗程是否存在客观依据？——PRECISE-DAPT和DAPT评分 2017年ESC《指南》为临床医生提供了2个确定DAPT疗程的评分工具——PRECISE-DAPT和DAPT评分，前者用于评估PCI术后的DAPT疗程——缩短DAPT（3～6个月）和标准DAPT（12～24个月），后者用于评估已接受12个月DAPT治疗后未出现事件，是否需要延长DAPT疗程——标准DAPT（12个月）和延长DAPT（30个月）。 PRECISE-DAPT评分≥25分表示高出血风险，需要缩短DAPT，＜25分维持标准DAPT。DAPT评分≥2分表示高缺血风险，需要延长DAPT，＜2分维持标准DAPT。但单纯依据这2个评分指导临床实践略显宽泛，还是需要结合2017年ESC《指南》DPAT流程图，高出血风险患者DAPT疗程缩短至6个月，因为很大程度上出血风险决定了DAPT疗程。 新时代需要重新思考ACS患者抗血小板治疗策略 标准DAPT治疗方案是基于2001年发表在《NEJM》的CURE研究，距离现在已18年之久。而目前处于新时代，人口老龄化进程加速、PCI技术取得巨大进步、冠心病二级预防治疗更加积极、更有效的新型P2Y12受体抑制剂问世、既往缩短DAPT研究都是在阿司匹林基础上加减P2Y12受体抑制剂、阿司匹林与血小板不可逆结合及阿司匹林增加出血风险等，这些现实情况都值得我们重新思考ACS患者抗血小板治疗方案。 2018年发表在《Lancet》上的GLOBAL LEADERS研究对PCI术后DAPT疗程和方式进行了新的探索。研究发现，试验组和对照组在主要终点和次要终点上均无统计学差异。作为当时最大的抗血小板单药治疗研究，我们可以看到应用新型P2Y12受体抑制剂并未增加缺血和大出血风险，这可能对于高出血风险ACS患者抗血小板治疗是一种有益的尝试。 在ACS患者DAPT疗程需慎重评价出血和缺血风险。在新时代，探索新的DAPT疗程和方式为我们提供新的思考。 本文首发：医学界心血管频道 本文整理：小可真 责任编辑：匡小辉 版权申明 |
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