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1984年，Richman等开创了子宫输卵管超声造影的先河。超声造影剂的质量和超声造影成像技术是影响检查结果准确性的两个重要因素。 超声造影剂临床分为两类： 一类呈无回声，属负性造影剂，如生理盐水、葡萄糖等，用于宫腔造影诊断宫腔病变，它使扩张后的宫腔在无回声的衬托下能清晰地显示宫内病变的情况。 另一类呈强回声，属正性造影剂，如双氧水及各种微气泡造影剂等，用于输卵管造影评价输卵管的通畅性，它能使输卵管在强回声的填充下更好地显影。 第一代所含成分为空气，以Levovist（利声显）为代表； 第二代所含成分为大分子的惰性气体，以 SonoVue（声诺维）为代表，它以磷脂做为微泡的包膜，内含六氟化硫气体，具有安全、稳定、造影持续时间较长等优点。 超声造影成像技术 随着超声技术的进步，HyCoSy（子宫输卵管超声造影）成像模式也从二维平面成像发展到三维成像（3D-HyCoSy），能从多个角度显示输卵管的空间走形，但为间断采集图像，1次仅能显示1帧静态图像，对输卵管通畅性的评价更为依赖于医师的技术和经验。而4D-HyCoSy克服3DHyCoSy 不连续的缺点，能够实时、连续观察宫腔及输卵管显影、卵巢包绕及盆腔弥散情况，检查结果直观，且较少依赖于医师的技术和经验，具有显著的优越性。  输卵管通畅性的评价方法 传统评价方法： （1）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG） 有效、安全的，但因为其使用含碘造影剂，并需要在放射线下显影，不仅可能引起碘过敏，还存在放射线暴露引起的潜在危害。 （2）生理盐水灌注超声造影（saline-infusion sonography） 成本低、安全，过生理盐水灌注和超声检查探测道格拉斯陷凹处的液体来判断输卵管通畅性，但不能鉴别单侧通畅或双侧通畅，已很少应用。 （3）腹腔镜亚甲蓝通液术（laparoscopy with chromotubation，LC） 被公认为评价输卵管通畅性的“金标准”，可直观了解输卵管情况，并可在术中直接对阻塞处行插管疏通治疗，还能发现盆腔的其他病变。但是有创检查，需住院在全身麻醉下进行，且费用较高，一般不作为输卵管通畅性的首选检查方法。 4D-HyCoSy（子宫输卵管四维超声造影） 将正性造影剂与四维超声相结合，即为目前难度较低、准确性最高的HyCoSy。 从二维超声造影(2D—HyCoSy)至三维超声造影(3D—HyCoSy)再到4D—HyCoSy，造影的准确性越来越高，操作的难度逐渐降低，对超声医生的依赖性越来越小。得益于超声造影剂的出现和声学造影技术的发展。 子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）逐渐应用于输卵管通畅性的临床评价。与“金标准”LC 相比，4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅性的符合率达到94%。 且4D-HyCoSy检查中未发生并发症。与传统的HSG和LC相比，4D-HyCoSy是一种无创检查，能避免碘过敏和放射线暴露，缩短检查时间，减少就医次数和费用是一种成本效益合算的检查方法。 宫腔四维超声造影的临床应用范围：先天性子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、流产后组织物残留、宫腔粘连、宫腔内节育器、评价剖宫产瘢痕情况。  输卵管四维超声造影的临床应用 可获得输卵管形态、通畅情况和梗阻部位的重要信息，从而能更全面、准确地评价输卵管的情况。  【4D-HyCoSy的适应证】多种需要评价输卵管通畅性的情况：原发性或继发性不孕症；输卵管妊娠手术或保守治疗后；输卵管绝育术复通后；输卵管阻塞插管疏通治疗后；PID或慢性盆腔痛病史；影像学检查发现宫腔及输卵管异常，包括宫腔粘连、宫内占位性病变、先天性畸形、输卵管积水、附件包块等；其它出于医学考虑需要检查输卵管通畅性的情况。 【禁忌证】妊娠或可疑妊娠；月经期或子宫出血；生殖道感染或活动性盆腔感染；分娩、流产或刮宫术后6周内；严重全身性疾病不能耐受检查者；严重精神疾患不能配合检查者。  4D-HyCoSy检查后诊疗的建议 1、双侧输卵管通畅：一般无须治疗。 2、单侧或双侧输卵管阻塞：经4D-HyCoSy检查输卵管近端（间质部、峡部）阻塞，应行宫腔镜定向插管疏通治疗，次月可试孕，复通率为54.2%～61.9%；在至少有1条输卵管再通成功的患者中，43%的患者2年内自然妊娠，其中38%为宫内妊娠，30%最终分娩活胎。 3、输卵管走形异常或远端（壶腹部、伞端）阻塞：应行宫腹腔镜联合手术，针对患者情况进行治疗，如松解盆腔粘连、恢复输卵管的正常走形、疏通远端阻塞等。 4、输卵管积水：轻度输卵管积水者推荐伞端成形或造口术，对于手术无法修复的严重积水者则建议先行腹腔镜输卵管切除术，再行IVF-ET助孕。因输卵管积水行腹腔镜手术患者临床资料分析，轻度、中度、重度患者的术后妊娠率分别为61%、40%、12%，不孕年限有关。 5、输卵管通而不畅或局部阻塞：建议行宫腔镜定向插管疏通治疗，次月试孕。输卵管通而不畅不仅能导致不孕，还可能引起异位妊娠。 不论何种情况，若进行双侧输卵管疏通治疗，都应于次月再次行4D-HyCoSy，明确治疗后输卵管的通畅情况。插管疏通后输卵管再闭塞率为1.8%。插管疏通失败或输卵管复通后再次阻塞，应选择IVF-ET。  结论 4D-HyCoSy 对子宫宫腔病变和输卵管通畅性的诊断和鉴别有着明显优势，能获得更多、更准确的信息， 并可对生殖系统做全面的分析和评估。 超声及超声造影剂对人体非常安全，无明显的禁忌证，且无放射性、无过敏性，所以宫腔输卵管超声造影将会成为检查女性不孕原因的重要方法之一。 可替代子宫输卵管碘油造影，甚至部分替代宫腹腔镜检查，从而减少了有创干预。 在妇科临床的应用有着广阔的前景。 |
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