|
医学前沿传播者 Connecting Doctors & Sharing Better iCardioOncology ▼ 临床信息 患者男，59岁，2013年8月患者因 “发热胸痛10天”行胸部CT发现右肺下叶占位。进一步完善支气管镜检查（2013年8月29日）病理诊断：右肺小细胞肺癌。2013年9月入放疗科行化放疗。抗肿瘤治疗前（2013年9月2日）心电图：窦性心律，心电轴不偏，正常心电图（见图1）。2013年9月9日起行第1周期化疗，拟行治疗方案为：3周期依托泊苷+顺铂方案化疗+胸部放疗+3周期依托泊苷+顺铂方案化疗（具体化放疗剂量见表1，放疗靶区勾画情况见图2）。前3周期化疗过程中及放疗前心电图均未见明显异常（见图3-4）。第4周期化疗前心电图出现异位心律，心房扑动（见图5）。患者无明显胸闷气短、心悸等不适症状，未予处置，按计划给予第4周期化疗。第5周期化疗前心电图仍为异位心律，心房扑动（见图6），未予处理，延续第4周期方案化疗。第6周期化疗前患者突发胸闷气短，心电图（见图7）（2014年3月3日）提示：异位心律，心房扑动（2:1房室传导），急查心肌酶正常，患者胸闷气短持续加重，暂停第6周期化疗。请心内科会诊，复查心电图（见图8）（2013年3月7日）：异位心律，宽QRS型心动过速（室性心动过速？房扑1:1传导？）。患者无意识丧失，测血压 70/50mmHg,行双相波150J电复律1次，心电监护示窦性心律。转复为窦性心律后，予比索洛尔控制心室率，胺碘酮口服维持窦性心律，低分子肝素皮下注射桥接口服华法林抗凝卒中预防治疗。患者放化疗期间出现心律失常，不能除外放化疗引起急性心脏损伤，复查肺CT评估患者肺内病灶消失，疗效达到完全缓解，故取消第6周期化疗。 既往史：否认高血压 、冠心病、糖尿病病史。 个人史：吸烟30余年，每天30支。 家族史：患者母亲死于胃癌。 首次入院查体：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，BMI 26kg/m2,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及。 辅助检查： 讨 论 肺癌患者中约23%的病人合并心脏疾病[8]，其中一部分患者的心脏损伤是由放化疗引起的。一项大样本回顾性研究表明，心律失常的发生影响患者的总生存时间，在化疗联合放疗的患者中，心律失常的发生率高于单纯化疗的病人。从化疗角度来说，目前肺癌常用化疗药物引起心律失常的病理生理机制并不十分明确，但许多经典的化疗药物均会引起心律失常，例如：顺铂、依托泊苷等[9]。本例患者化疗为依托泊苷与顺铂两药联合方案，依托泊苷是一种细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于晚S期或G2期，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ，形成一种药物-酶-DNA三者之间稳定的可裂性复合物，干扰DNA拓朴异构酶Ⅱ（DNA topoisomeraseⅡ），致使受损的DNA不能修复。一些学者认为，依托泊苷通过干扰DNA拓朴异构酶Ⅱ，影响心肌细胞内的ATP转录使心肌细胞受到损伤[10]。 对于放疗来说，放疗引起心律失常的机制尚不明确，但放疗引起心脏损伤的严重程度有明显的剂量及体积依赖性[11]。血管造影显示放疗导致心肌损伤的剂量依赖关系与右冠状动脉中段分支及左前降支中到远端被包括在照射野中的体积以及受到照射的剂量有相关性[12] 放疗引起的心脏损伤有明显的滞后性，多数患者在放疗结束数十年之后才会逐渐显现出放射性心肌损伤。尽管放疗结束后立即出现心律失常的病例并不多见，但有文献支持，胸部肿瘤放疗也会导致急性心律失常的发生[13]。 研究表明，合并心律失常的肺癌患者生存时间较未合并心律失常的肺癌患者明显缩短[14]。其原因一方面由于肺癌合并心律失常会导致不能按期、足量化放疗而影响肿瘤治疗的效果，容易出现复发和转移；另一方面，心脏疾病直接引起患者死亡也是一项重要的影响患者生存期的因素。 在本例患者治疗过程中，抗肿瘤治疗前心电图未见明显异常，3周期化疗后心电图仍未见明显异常，但放疗结束后患者心电图即表现为心律失常 房扑。通过对患者放疗靶区及危及器官的剂量学分析，患者胸部放疗计划设计过程中心脏平均剂量12.4Gy小于20Gy、V30小于40%均未超过限制剂量。但胸部放疗可能进一步加重了化疗对心脏的损伤，导致化放疗后的心电图异常改变。同时在此病例中，由于初期心电图异常改变并未受到足够重视，因此未及时予以干预措施，第4周期、第5周期化疗也未减量化疗或推迟化疗时间。这可能是最终使患者出现宽QRS型心动过速的主要原因，本病例提醒肿瘤科医生在治疗原发肿瘤的同时，对于放化疗可能引起的心脏损伤需提高警惕。针对患者的具体情况制定更加安全、合理的治疗计划。 另外，如表2所示，本例患者在抗肿瘤治疗前血脂正常，在整个治疗过程中甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白均呈明显上升趋势。在相关文献阅读中，高脂血症对肿瘤患者生存期的影响被反复提及，尽管并未发现脂代谢异常与肿瘤预后之间的明确相关性，但一些观点认为应用他汀类调脂药能够降低肿瘤（特别是肺癌）发生的风险及降低肿瘤患者的死亡率[15-17]。虽然此种理论尚缺乏更多数据支持，但在今后的临床工作中，对肿瘤患者血脂情况的管理需引起肿瘤科医师的重视。（文 /王晓杰、邓晓琴、王楠、李翠萍、戴震） 第一作者简介 王晓杰，硕士，2013年毕业于大连医科大学肿瘤专业，目前为大连医科大学附属第一医院放疗科，医师。 通讯作者简介 邓晓琴，教授，1986年毕业于哈尔滨医科大学。现为大连医科大学附属第一医院肿瘤教研室副主任 肿瘤放疗科主任 硕士研究生导师。 参考文献 [1] Janssen-Heijnen ML, Schipper RM, Razenberg P, Crommelin MA, Coebergh J-WW. Prevalence of co-morbidity in lung cancer patients and its relationshipwith treatment: a population-based study. Lung Cancer 1998;21:105–13. [2]Guglin M, Aljayeh M, Saiyad S, Ali R, Curtis AB. Introducing a new entity:chemotherapy-induced arrhythmia. Europace 2009, eup300. [3]Yeh, E. T., & Bickford, C. L. (2009). Cardiovascular complications of cancer therapy: incidence, pathogenesis, diagnosis, and management. Journal of the American College of Cardiology, 53(24), 2231–2247. [4] Darby SC, Mc Gale P, Taylor CW, et al. Long-term mortality from heart disease and lungcancer after radiotherapy for early breast cancer: Prospective cohort study of about 300,000women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol. 2005, 6:557–565. [5] Chung E, Corbett JR, Moran JM, et al. Is there a doseresponse relationship for heart disease with low-dose radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013;85:959–64. [6]Bovelli D, Plataniotis G, Roila F. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agentsand radiotherapy-related heart disease: ESMO Clinical Practice Guidelines. AnnOncol 2010;21:v277–82. [7]analysisJulia Kravchenkoa,∗, Mark Berryc, Konstantin Arbeevb, H. Kim Lyerlya,d, Anatoly Yashinb,Igor Akushevich，Cardiovascular comorbidities and survival of lung cancer patients:Medicare data based analysis，Lung Cancer 88 (2015) 85–93 [8] Graaf MR, Beiderbeck AB, Egberts AC, Richel DJ, Guchelaar H-J. The risk of cancerin users of statins. J Clin Oncol 2004;22:2388–94. [9]Khurana V, Bejjanki HR, Caldito G, Owens MW. Statins reduce the risk oflung cancer in humans: a large case–control study of US veterans. Chest2007;131:1282–8. [10] Blumenschein GR, Khuri FR, von Pawel J, Gatzemeier U, Miller WH, Jotte RM,et al. Phase III trial comparing carboplatin, paclitaxel, and bexarotene withcarboplatin and paclitaxel in chemotherapy-naive patients with advanced ormetastatic non-small-cell lung cancer: SPIRIT II. J Clin Oncol 2008;26:1879–85. |
|
|
