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肝癌是危害我国人民健康的“癌中之王”，我国每年新发肝癌病人超过35万，占全球发病人数的一半以上，而且大多数病例发现时已处于中晚期如合并门静脉癌栓等，预后极差。门静脉癌栓的发生率达44.0%～62.2%，肝癌病人一旦出现门静脉癌栓，病情发展迅速，自然生存期仅3个月。门静脉癌栓也是导致肝癌术后复发转移的罪魁祸首，因此国际、国内学术界一致公认门静脉癌栓是肝癌预后不良的主要危险因素，是近20年来影响肝癌患者整体疗效提高的“瓶颈”。 在吴孟超院士的指导下，以程树群教授为首的门静脉癌栓创新团队10多年来专注于肝癌门静脉癌栓的临床和基础研究，并一直处于世界领先地位，率先对伴门静脉主干癌栓的肝癌患者实施放疗后降期切除的新方法，患者2年总体生存率由接近0%提高到20.4%。  什么是门静脉癌栓？很多肝癌患者在就诊时被告知患有肝癌合并门静脉癌栓，但大多数患者并不清楚什么是门静脉癌栓，对其危害也知之甚少。病人焦急地想了解病情的同时，很容易上当受骗乱投医，耽误了最佳治疗时机。 人体的肝脏有两套供血系统，一个是肝动脉，一个是门静脉。其中门静脉收集腹腔胃肠道的血液入肝代谢，含有大量营养物质，其血流量占入肝血流的60%-80%，平均占75%；含氧量占入肝血流的50%，与肝动脉的供氧比例相同，是肝脏非常重要的血供来源。 由于肝癌的恶性程度很高，癌细胞会侵入血管扩散，门静脉恰恰是癌细胞最喜欢侵入的转移部位，癌细胞侵入门静脉壁获取营养，同时阻碍血流通过门静脉，导致门静脉血流减慢，就这样在门静脉中癌细胞和血凝块混合形成门静脉癌栓，也可以说门静脉中出现了癌组织。癌栓一旦形成就会影响正常的肝脏血供，同时癌细胞会通过血液流动导致肝内肝外播散转移。门静脉癌栓是中晚期肝癌的常见并发症之一，临床肝癌病人中发生率高达60%-90%，它的形成提示肝癌预后不良，需要及时诊断治疗。  怎么才能确定是否合并门静脉癌栓？门静脉癌栓是肝癌发生发展过程中的表现之一，对门静脉癌栓的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有门静脉癌栓的征象，则肝癌合并门静脉癌栓的诊断成立。门静脉癌栓的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强、DSA等，其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期，即三期扫描，CTA及MRA可全面了解肝动脉、门静脉及肝静脉，特别对门静脉癌栓的全貌显示较好，规范化的检查方法是全面了解肝癌及门静脉癌栓的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则门静脉癌栓的诊断成立： 1、B超示门静脉内充满或部分填充性占位，大多呈低回声，彩色多普勒测定示占位性病变内有血流且呈动脉性频谱； 2、CT增强时门静脉期门静脉内可见条状低密度充盈缺损影，部分患者在动脉期时可见门静脉早期显影，以及细线样的高密度影，提示有动门静脉瘘和门静脉癌栓供血动脉，延迟期肝静脉及下腔静脉如有癌栓，其内可见充盈缺损影； 3、MRI示门静脉占位性病变T1加权像中呈腔内等或低信号，质子像及T2加权像中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似； 4、DSA表现为与门静脉平行的线条状低密度影，密度不均匀的充盈缺损或圆形或卵圆形边界清楚的充盈缺损； 5、肝癌切除术后，虽然肝内未见有肿瘤转移或复发，但门静脉内有占位性病变，首先考虑为肝癌术后复发癌栓形成。  由吴孟超院士团队东方肝胆外科医院肝外六科主任、博士生导师、博士后程树群教授牵头制定的《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治-中国专家共识》是肝癌领域首部由中国专家撰写并推向国际的专家共识，填补了该领域国际国内空白。该团队在国内外首次提出了门静脉癌栓分型（国际上称为Cheng’Classification），对评估门静脉癌栓患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了科学的依据。开展癌栓放疗后降期手术切除治疗、术前3D成像技术指导癌栓清除、微创癌栓消融及其改良系统化疗等新技术和新方法，大大提高了门静脉癌栓病人的生存期和生活质量。 门静脉癌栓程式分型门静脉癌栓发生的部位、范围与治疗预后密切相关，目前国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、JIS分期等大都认可门静脉癌栓的重要性，但是都未进一步细化分层，影响了门静脉癌栓患者的分析比较，也影响了肝癌的科学分期。目前，作为肝癌分期的细化，针对门静脉癌栓的分型方法有程氏分型（又称Cheng’s Classification）及日本VP分型。程氏分型分型依据门静脉癌栓侵犯门静脉范围分为四型：I型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；II型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；III型，癌栓侵犯至门静脉主干；IV型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；另外，微血管癌栓归为I0型。相对于日本门静脉癌栓的VP分型，程氏分型将微血管癌栓单独列出（为I0）并将临床上难以区分诊断的VP1和VP2合并为I型，将包含多级门静脉的VP4型细分为III/IV型，尤其是突出了肠系膜静脉内癌栓（IV型），有较好的临床预后评估的相关性和治疗方法的选择。  0%-20.4%程树群教授团队建立了一套完整的、系统的肝癌合并门静脉栓多学科诊治创新体系，如率先对伴门静脉主干癌栓的肝癌患者实施放疗后降期切除的新方法，患者2年总体生存率由接近0%提高到20.4%。对无法手术的癌栓患者采用联合或序贯新疗法，使中位生存时间由平均3.98-6.95个月提升至11.6个月。很大程度上解决了目前国内对门静脉癌栓临床治疗相对盲目和混乱，提高了实际疗效。 多学科联合门诊（MDT）在门静脉癌栓诊疗方面的优势MDT自上世纪90年代始于美国后已成为目前疾病诊治的趋势，而肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗更适合于MDT，因为肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗选择和评价等问题缺乏统一的认识和治疗规范，治疗相对盲目和混乱，容易造成不当治疗或过度治疗。通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥多学科的专业优势，同时可使患者最大化获益。 山东省立医院西院肿瘤医学中心定期组织上海专家进行远程会诊或来中心坐诊，根据外科、放射科、放疗科、病理科、肿瘤内科、影像科等多学科学习制度、会诊制度、讨论制度和资源共享制度，开展肿瘤的临床和基础研究，为每位患者提供个体化治疗，提高治疗精准度和精细度。 部分内容来源渠道：肝癌合并门静脉癌栓诊治中心 作者：程树群 整理：山东省立医院西院肿瘤医学中心 |
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