|
经皮三叉神经节微球囊压迫术 治疗三叉神经痛 Percutaneous microcompression ofthe trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia作者：伊利诺斯州芝加哥 芝加哥大学医院神经外科，Sean Mullan TerryMD， LichtorMD 中南大学湘雅二医院疼痛科 张一鸣 译 王亚平 校 注：医学的进步源自医生们开拓性的工作，本文译自神经外科杂志，介绍PBC（经皮微球囊扩张压迫术）手术，这一术式为三叉神经痛患者带来了巨大福音。原文翻译，水平所限，有些可能不准确，原文附后。摘要： 50例患者采用经皮三叉神经节微球压迫术治疗三叉神经痛。患者在全麻下X线透视引导下植入4号Fogarty球囊导管。该手术是老式Taarnhoj-Sheldon-Pudenz手术的经皮简化。随访时间半年到四年半不等。在此期间12%患者疼痛复发，预计5年内复发率将达到20%，这个比例与其他现有的术式大致相同。这项技术的优势在于患者不适感低，术者操作简化，无相关死亡发生。 关键词：三叉神经；三叉神经痛；半月神经节；神经压迫 多年来，治疗三叉神经痛的标准方法一直是酒精注射和半月神经节后根部分切断。尽管这些术式缓解了疼痛，但它们仍存在不足如在所有情况下都会出现深度麻木，一部分患者出现不愉快的感觉异常，一部分出现令人痛苦的感觉缺失。这些并发症以及第一支手术去神经支配病人的角膜炎发生率，促使人们不断探寻一个更佳的手术方式。 1.历史回顾 在1937，Lee提出后颅窝神经根受压是引发三叉神经痛的原因。Taarnhǿj 通过分离硬脑膜和上岩窦，使神经节及其根部得到减压，1952年报道了他的早期研究结果。Shelden等人在卵圆孔和圆孔处减压了更远端的神经，获得成功。Shelden认识到他的结果和Taarnhǿj的结果是一致的，两者都缓解疼痛但不造成神经切断所致的感觉损伤。Shelden认为神经节的某些压迫造成的轻微损伤可能是这两种手术的共同特征。Shelden继续深入研究，术中压迫神经根可以达到预期的疼痛缓解的效果。复发率这一问题从一开始就与压迫和减压的方法有关。有意的压迫较之减压更加长效，并且有过轻微短暂麻木病史的患者有更好的预后。 1952年，Love和Svien报道了他们使用改良Taarnhǿj 手术的对100名病例治疗的经过，30例患者随访12至22个月，其中19人复发，作者指出，一些感觉损伤的病例并不排除复发。1959年，同一作者在对100名患者进行了4年的观察后，再次对他们进行了报道。91个患者，69名患者疼痛复发，其中55名患者在18个月前的减压术后疼痛复发。在65个无感觉损伤的患者中，55人复发，15例主观感觉丧失患者中有10例复发，11例客观感觉丧失患者中只有4例复发。作者认为某些程度的损伤对治疗结果有重要的意义。与此同时，Gardner和Miklos报道称对200名减压手术病例进行3到6年随访发现，62%的病人疼痛持久缓解，并未发现有无感觉损伤与复发率有任何相关。 1969年，Stender和Grumme回顾了文献总结了1000例患者，得出结论复发率大概为30%。这在减压手术中最高(12% - 75%)，在压迫手术中最低(8% - 24%)。Malis的释放纤维束的方法可能包括一些压迫，但Malis在18个月的随访期内复发率只有10%;他注意到所有的复发都是在术后6个月之前发生的。回顾1970年发表的文献，包括大幅减压手术在内的手术，术后复发率为20%都是合理假设，复发发生在5年内，以18个月内发生最多见，并且，在最初有客观麻木症状的病例中复发率更低。报告的技术和随访期间的显著差异不允许有更严格的估计。根据定义，由于神经没有被切割，就全部的临床经验分析，没有痛觉缺失，因此也没有痛区感觉缺失。更重要的是，没有顽固性感觉异常和角膜炎的报告病例。 尽管完全消除了神经损伤和神经传导障碍这些可怕后果，但对复发率的失望为Sweet和Wepsic 所倡导的射频凝固技术（RF）和Jannetta所倡导的后颅窝微减压术的广泛接受铺平了道路，在20世纪70年代这两种方式为主导治疗。然而，很明显，RF方法并非没有问题。特别是，镇痛对于延长缓解时间是必要的，这种方法可能会造成痛区感觉缺失或感觉减退，而眼外神经损伤、角膜炎和颈动脉损伤看似遥远却是真实存在的危险。后颅窝微减压术确实有死亡率(尽管Dandy的记录是150例患者中没有死亡)和复发率，复发率从已发表的报告中还不清楚，但在5年期间可能接近20%。 因此，似乎有必要重新审视Taarnhǿj和Shelden令人钦佩的简单概念，尝试改进他们的技术的简单性，如果可能的话，降低复发率。我们认为，采用经皮穿刺技术，不穿透卵圆孔，将不会发生并发症和死亡。Fogarty球囊导管能从小孔延伸到美克式腔，似乎成为了一种适当安全的压缩工具。我们的手术是在1978年中期首次进行的，在这里加以说明。 2.手术 关于这项手术，我们使用全身麻醉，以使它为病人提供完全无痛的经历。插管是必不可少的，以便在颈部过度后屈时保持气道通畅，颈部后屈是影像学检查卵圆孔所必需的。双平面透视加快了这一过程，尽管传统的双平面x线片已经足够了。并不是所有的透视机都能在所有的病人中确定卵圆孔，如果透视失败，就需要使用传统的x线片。这一过程是在影像放射室或手术室进行的。为了麻醉方便，我们更喜欢后者。最初，病人是仰卧位，头部下垂，但我们现在更喜欢半坐位，头部向后弯曲的姿势，这样与颏下垂直的x射线正好是水平的，x线可以看到卵圆孔。 该仪器由一根大针、4号Fogart导管、一个塞子、一个结核菌素注射器和一些对比材料组成。一个标准的肝活检针恰好合适，并能在大多数手术室都能找到。通常使用的对比材料是50% Conray，稀释以降低其粘度，使球囊更容易填充和排空。上述导管容量为0.75ml，但它很容易膨胀到1.0 ml，而不会在正常的美克式腔中爆裂。然而，如果扭曲或插入一个瘢痕美克式腔，它可能会以任何容量爆裂。这样的爆炸并没有产生可识别的并发症。 导管在应用前，其空间应被造影剂替代。在针插入前，导管向前推进，直到到达针尖。然后在导管上放置一个标记物，标记物与针头近端齐平，另一个标记物放置在导管近端1cm处，以便当导管就位时，操作者可以确定导管在针头远端1cm处何时前进。 穿刺点在口腔外侧约1厘米，略高于口腔侧边角，随面部轮廓而变化（如果面部肥胖，这根针会留下一个“撅嘴”的开口，并在几周内产生一个可识别的穿刺痕迹。这样的病人可以改变口腔的角度，让针头从口腔粘膜进入脸颊)。然后在透视控制下引导针头，直到它进入卵圆孔。没有必要穿透卵圆孔。针只是简单的留在小孔里。然后将导管夹紧并向前推进，以抵抗深度为1厘米的阻力。此时它应该在美克式腔里。透视下轻微膨胀可确定其位置。通过美克式腔进入后颅窝时，导管的进一步推进可以在没有任何阻力的情况下进行，必须加以防范。球囊在透视控制下慢慢膨胀到任意的程度，并在那个位置保持任意的时间。美克式腔大小不一，我们目前的观点是，气球应该膨胀，直到它开始呈现梨形，这表明它开始向后颅窝突出。这意味着已经实现了良好的挤压。这通常需要注射约0.7ml造影剂，范围为0.5到1.0ml（图1）。压迫时间从3分钟到10分钟不等，但最常见的是5到7分钟。一名多发性硬化症患者接受30秒的单一压迫是无效的。(我们现在正在研究1分钟和2分钟的按压，试图消除任何感觉异常的发生率。) 拍一张x光片记录下来，当计划的压缩完成后，球囊就会被解压。然后球囊和针被拔出。将手指压紧脸颊皮肤5分钟，防止血肿。如果插入过程中出现间歇出血，则使用相同类型的压力。如果发生活动性出血，最好压在颧骨上方和上颌骨下方，因为血肿有时会在颞下室积聚。这是非常罕见的。值得注意的是，在针扎入小孔的时候以及球囊扩张的时候，通常会出现明显的短时间的心动过缓。在心脏病患者中，最好使用阿托品来预防。另一方面，它是一个渗透和扩张的实用生理确认。一旦神经受到压迫，重复压迫不会出现心动过缓。此反应可能对确定何时完成了足够的压迫有价值，但是我们还没有研究这种可能性。在满意的压迫后，同侧结膜时常会出现一些红肿，似乎是由于暂时的交感神经受影响所致。 经皮微球囊压迫三叉神经节 图一 左:显示气球放置满意的x线片。注意针没有进入头骨。气球在进入美克式腔时呈梨形。右:显示气球放置不当的x光片。在这个巨大的美克式腔里，“梨”的形状不是假设的，几天后，手术不得不重复。球囊放置后，针从孔中抽出。 3.病例总结 3.1患者人群 自1978年以来，已有50名患者接受了这种手术。患者年龄16 ~ 88岁;其中女性28例，男性22例。所有患者都有典型的三叉神经痛，其中两人患有多发性硬化症。有4例患者是双侧疼痛，但只有1例患者在研究期间有症状。另外两名患者(一名先前酗酒，另一名患有Paget’s病)卵圆孔未被穿透。在三个病人中，最初的压迫没有成功，但几天后重复手术成功。一个患有双侧疼痛的多发性硬化症患者，第二次压迫没有成功，该患者有一个后颅窝部分切面。这两种都是非常轻柔的压迫，标准的手术在最初出现症状的一侧产生了过度的麻木(以及疼痛的完全缓解)。 3.2既往治疗 24名患者之前接受过(有的是多次)治疗。其中16人接受了神经节的酒精注射(几次同侧注射)。其中2例为射频凝固，1例为对侧正中窝段，持续缓解。1例患者接受中窝压迫。5例患者后颅窝减压，1例一侧减压2次。另一名病人在没有缓解的情况下切除了压迫性胆脂瘤。2例患者均行下颌神经切除或撕脱术。少数病例结合了以前的方法治疗。有26个病例既往未治疗。 3.3手术结果 术后，病人很快从短而轻的麻醉中醒来。由于神经没有像酒精注射或射频电流那样被麻醉，所以术后几天，由于针迹的存在，脸颊会有些不适。存在主观的同侧麻木。同侧咬肌瘫痪。可能存在或不存在客观的感觉减退或感觉迟钝，这取决于压迫的程度和是否有手术史，无论是酒精注射，射频凝固，还是手术。年龄介乎40至50岁的健康年轻病人可于同日出院;年老体弱的人可能观察2到5天。普通病人在术后3或4周，压迫后立即出现的任何客观感觉丧失都不复存在或大大减少。主观损失通常仍然存在但减少。运动持续乏力。病人术后4到6个月，几乎所有病例的运动和客观感觉功能都完全恢复。少数情况下，主观感觉差异可能会持续存在。有病人由于距离原因几周内不能随访，但均与之保持沟通交流。除了一名居住在国外的患者外，随访检查没有任何损伤。1例1年后死于心脏病，1例4个月后死于多发性硬化症;34个月后，一名老年患者因不明原因自然死亡。随访时间6个月~ 4年。 3.4疼痛复发率 除一名患者外，所有患者均获得初步缓解。复发的病例中有6例是第2位，第5位、第6位、第10位、第19位和26位患者分别在术后第6月、第2月、第31月、第23月、第6月、31月复发。对3例患者进行了重复压迫，并持续缓解至今。其中一名患者后颅窝部分切除，疼痛减轻。其中1例仅采用后颅窝减压治疗，1例疼痛由少量特格雷托(卡马西平)控制。 3.5感觉迟钝 两名曾接受多次酒精注射的患者和一名曾接受过酒精注射和射频术的患者在受压前后均有明显的感觉异常。三名没有接受过治疗的病人都经历过这种情况。他们是第37位、第45位和第48位患者。在其中一组中，第四脑神经麻痹在受压2天后发生。由于这在以前没有被注意到，一个动脉造影显示一个小的硬膜动静脉畸形(AVM)流入海绵窦。没有客观或主观的损伤。大约3个月后，第四神经麻痹消失，但感觉障碍仍然存在。硬膜AVM的作用是不确定的。我们以前见过一个病人，他有一个更广泛的AVM，由一条穿过卵圆孔的动脉供血;在这个病人，消除瘘管后三叉神经痛样疼痛消失。在这三个感觉迟钝患者中，不舒适的感觉覆盖了整个面部。它不像过去在次全根切断术中所见的痛区感觉缺失那样令人痛苦，但对这三种药物来说，它都是一个严重的问题。在5名患者中，有轻微的麻木的感觉，这并不令人痛苦。 3.6感觉减退的程度 四名患者出现了比预期更严重的感觉减退，几乎相当于痛觉缺失。其中两人曾多次接受酒精注射(也有严重的感觉异常)，一人患有红斑狼疮，一人患有多发性硬化症。后两例患者均在一年内恢复良好。 3.7技术性困难 在曾有过酒精注射的四位患者的治疗过程中，我们遇到了一些技术上的困难。其中一名患者，我们无法穿透卵圆孔。另一名患者，球囊膨胀得太近了，6个月后我们不得不重复这个手术，这次我们用了更大的力来推进导管。两名患者随着球囊的膨胀，球囊进入后颅窝(图2)，无后颅窝并发症，但均有明显的轻瘫(图2)。另一个技术问题是一位Paget’s病患者未能穿透卵圆孔。 4.讨论 正如设计中所预期的，目前的诊治经验和随访结果表明，经皮微球囊压迫术使患者的不适感小，住院时间短;与死亡率无关，到目前为止，复发率相对较低(12%)。在整个5年的随访期间，这复发率可能会上升到20%，因此与目前正应用的的其他手术相一致。 从外科的角度来看，从技术层面上说这是一种简单的手术，因为一个手术部位(而不是选择性的分区)可以减轻三个分区中的任何一个或全部的疼痛。尽管所有患者的眼部都受到压迫，但没有出现眼部功能障碍。 问题是感觉障碍的发生率。在报道的Taarnhǿj的技术及其改良术式的文献中，这并不是主要评论的主题。一种解释可能是，在一个酒精性感觉异常和根治术感觉异常如此普遍的时代，有一小部分病例被忽略了。在我们讨论第36个案例之前，我们认为这个问题不存在。然而那时，我们已经遇到了早期的复发，为了降低这个数字，我们开始将球囊充气到0.75 - 0.8 ml，并保持充气7分钟。因此，可以这样说，轻压迫将消除感觉障碍，但将导致复发，而重压迫将消除复发，但产生感觉障碍。我们目前的选择是将球囊充气到最早期的样子，而不是完全发育成熟的“梨”的样子，并保持它只充气1或2分钟。 第一作者对神经节注射酒精、苯酚(5%)、热水、冷水、β同位素坏死、DC电流、RF电流的应用有丰富的经验。他认为，这里描述的方法优于上述任何一种技术，因为病人感觉舒适，不受问题的困扰，外科手术从技术层面上讲更加简便。 每位病人管理主要取决于建议其是进行经皮微球囊压迫还是后颅窝减压。目前还没有更大规模的后颅窝减压手术的复发率，但一般经验表明，复发率相当高(这50名未被选择的患者中有5名已经接受了后颅窝手术)。如果我们假设复发率有些准确，我们必须权衡手术干预的实际死亡率因素与经皮手术的感觉异常的风险，力争最终使这些数字为零。我们目前的准则是向病人充分解释这两种手术，并允许他做出选择。当病人希望我们做出选择时，我们有理由为年轻的病人提供手术，因为它不涉及任何麻木或感觉异常的风险。如果疼痛复发，保留经皮加压治疗。当达到增加手术风险的生物学年龄时，我们建议对初始和复发情况都采用经皮穿刺方法。如果年轻患者最初选择经皮穿刺，疼痛复发，但术后立即发现只有很轻微的感觉损失，我们会重复这个手术。如果一开始感觉丧失严重，手术风险仍然较低，我们会建议手术方法，以免累积的感觉丧失导致最终的感觉迟钝。 精确压迫三叉神经节 图2。影像学显示球囊进入后颅窝。左上:瘢痕性美克式腔内球囊不规则膨胀，以前曾注射酒精。右上：导管被撤回到疤痕区域，但是球囊的膨胀导致导管从头骨中移出。下:导管在瘢痕神经节内被替换，但气球膨胀导致导管进入后颅窝。 原文：Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression ofthe trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. JNeurosurg. 1983 Dec;59(6):1007-12.
|
|
|
