异常血常规引发的黄疸鉴别讨论~~值得保存和分享

黄疸鉴别的正确打开方式

临床检验医教研群

故事从一个病例开始。

患者，女，35岁，临床诊断：腹痛查因：胃炎？孕期33W，血压150/100，于产科拟诊妊高症，硫酸镁保胎观察。血常规示：血小板数值较既往记录明显偏低，离心后发现血浆呈红色，遂复查。重抽标本复查结果仍异常，标本离心后仍呈红色。两次结果如下：

联系护士，反馈抽血顺畅。

推片镜检：可见裂红细胞，球形红细胞，网状红细胞增多。

查看其它项目，结果如下：

生化管样本也是呈轻度溶血状态，生化结果大部分酶类（AST.ALT,CK,CK-MM,LDH）升高也符合溶血标本特点。

？会是什么诊断？

尿胆原2+，尿胆红素阳性，结合肝功能，是不是肝细胞性黄疸？

患者为孕妇，因为血常规、肝功能提示溶血存在，肝功能中总胆红素、间接胆红素、直接胆红素均升高，又以间接胆红素升高明显，且有妊娠性高血压，所以要考虑妊高症引起的体内自身溶血并伴有肝损伤。

下面我们从胆红素的前世今生来分析，各类黄疸的区别，知其然，更要知其所以然。

首先，胆红素来源于红细胞的衰老和破坏，生理性的就存在。红细胞溶破后，释放出血红蛋白，随后进一步转化成三铁血红素，经NADPH和H作用，生成胆绿素，胆绿素再经NADPH和H作用，生成胆红素（此时的胆红素是脂溶性的，即间接胆红素）。胆红素与清蛋白结合，才能进入肝细胞，在肝细胞内与Y蛋白和Z蛋白结合，进一步经复杂的醛化，生成葡萄糖醛酸胆红素，即直接胆红素（醛化的胆红素水溶性增加，可以排出）这些就是胆红素的“生世”

随后说“轮回”：水溶性的醛酸胆红素可在体循环中，经泌尿系统排出一部分，大部分醛酸胆红素经胆汁一道分泌入肠，在肠道内经细菌作用，脱醛，又转变成脂溶性的胆红素，这一部分胆红素被肠道重吸收，回到肝脏，即胆红素的肝肠循环。还有一部分胆红素继续经细菌作用，转变成胆素原，而胆素原的大部分，又被肝脏吸收，（被肝脏吸收的胆素原，即胆素原的肝肠循环。被肝吸收的胆素原又排入肠道，胆素原“纠缠“在粪便里，就随粪便排出。），另一部分胆素原经体循环，进入泌尿系统，以尿胆素原形式排出。无论是尿胆素原还是粪胆素原，最后经氧化后成尿胆素或粪胆素，这就是我们看到的“黄褐色”

此图只是简单粗略的将上面文字进行了图解，以便记忆。

下面来说溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的鉴别。

黄疸类型	胆红素特点	原因
溶血性	总胆升高，以间胆为主，直胆比例小于20%	红细胞快速的破坏，产生大量间接胆红素
肝细胞性	胆红素总体升高，直胆占总胆30%~40%左右	肝脏处理受损，且肝内血管轻微肿胀受迫，通透性增加，直接胆红素入血增加
梗阻性	直胆比例>50%	胆囊或胰头处受压，排泄不出，血管通透性增加，大量直胆入血

黄疸类型	尿胆红素	原因
溶血性	阴性	尿胆红素来源于体内循环的直接胆红素
肝细胞性	阳性	直接胆红素在肝脏内是耗能的逆浓度差转运
梗阻性	强阳性	这三个结果为开始时的结果，随直接胆红素生成的增加，均可出现阳性（以直接胆红素相关记忆）

黄疸类型	尿胆原（和尿胆素）决定大小便颜色	原因
溶血性	增加	尿胆素原来源于肠道细菌对肠道内胆红素的转化
肝细胞性	轻度增加	排入肠道的胆红素增减
梗阻性	减少或消失	即会展现在水溶性的尿胆原上。

再看此患者的生化和小便常规，生化中总胆和直胆、间胆的比例关系，总胆红素并不特别高，轻度溶血或慢性血管内溶血的可能性大；而尿液中的尿胆原和胆红素，说明患者其实溶血已有一段时间，且因高胆红素，已经累及肝脏功能。

胆红素在体内是一个复杂的转化、循环过程，从其来源和去路上进行学习掌握，能更好的对肝前性、肝性、肝后性三类黄疸进行实验室鉴别诊断。结合理解、掌握各类胆红素不同的特性和所处位置，更能事半功倍。