【原文】1. 伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。……若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(29) 【组成】 【煎服方法】 【功效主治】 【加减】 【禁忌】 【类方】 【临床运用】 【浅议】 此为清除胃肠燥热之方。临床使用以大便燥结,腹痛拒压,蒸蒸发热,心烦谵语,舌苔黄燥为标的。 本证病机为邪热结于胃肠,腑气不通。《素问·五脏别论》云:“胃者,水谷之海,六腑之大源也”,“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满”,言胃有纳谷、传化之功。古用“海纳百川,有容乃大”一词,赞美心胸宽广、豁达大度之人,然容量再大,亦必有度,亢则害也。如海水啸涨必致河槽壅滞,堤溃泛滥。胃肠积热,腑气不通,亦可令胃气上逆,传导失职。临床可见头痛眩晕,呕吐呃逆,短气喘息,水谷不纳,腹胀便秘,小便黄赤,心烦不寐,不恶寒,反恶热,口干,口臭,舌红苔黄,脉象滑数等症状。调胃承气汤专治胃家积热,如《伤寒论》29条之胃不和,谵语;70条之汗后不恶寒、但热;123条之郁郁微烦;207条之心烦;248条之蒸蒸发热,皆属攻下积热之示例。盖“胃络上通于心”,热邪上扰则心烦;热盛津伤则大便难、舌燥少津。因未至大实大满,故无鼓肠、痛胀等大、小承气汤证,仅见肠胃燥热,是以不用枳实、厚朴,而用调胃承 《素问·阴阳应象大论》云:“六经为川,肠胃为海”,河海相通,肠胃六经互贯。六经经络遍布全身,故属有余之病症,皆可荡涤肠胃、攻下通腑以畅六经。攻下之用,首推金代张从政。《儒门事亲·凡在下者皆可下》篇云:“凡宿食在胃脘,皆可下之,若心下按之硬满者,犹宜再下之;如伤寒大下之后,重复劳发而为病者,盖下之后热气不尽故也,当再下之;若杂病腹中满痛不止者,此为内实也。”《金匮》云:“痛而腹满,按之不痛为虚,痛者为实。”《难经》云:“痛者为实,腹中满痛,里壅为实,故可下之,不计杂病伤寒,皆宜急下之”;“目黄九疸食劳,皆属脾土,可下之”;此外,“如诸落马坠井,打仆闪肭损折,汤沃火烧,车碾大伤,肿发焮痛,日夜号泣不止者,皆可下之”。可见胃家实者可下之,六经有实邪者,亦可下之。先贤下不宜慈(给足用量)、下不宜缓(急下存阴)、下不忌虚(扶正祛邪)验案甚多,可师之效之。虽如此说,然绝非无的放矢,除掌握三承气汤运用标的外,弦长脉、聚关脉、阙上痛、额多汗、右髀牵掣痛、右膝外旁痛亦系攻下之的。余临床将调胃承气汤为末炼蜜为丸,取名“将军丸”,每服一丸/10克,用于有热、有滞者,既方便使用,又获效快捷。 【调胃承气汤医案】 1.失眠 2007年3月21日,余从琼返忻,广州中转。有张某者,年33,五寨县人,在穗工作,其姐夫与余有旧,闻讯候于白云机场。云失眠半年矣,岁前因岳父患脑瘤,双目失明,弥留枕席。翁烦躁辗转,呻吟呼喊,奉侍月余致失眠,严重时彻夜不寐,服镇静药时效时不效。望其面色暗红,额光闪煜,舌尖红,苔薄黄。询知纳佳易饥,大便干燥,状如羊粪,两三日一解。口 失眠一症,以思虑、繁劳太过,心脾两虚,血不养心,肝胆火盛,心肾不交者为多。本案所示,皆阳明燥热,胃家实之证。阳明病何以不寐?《灵枢·口问》云:“阳气尽,阴气盛则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤。”《素问释义》亦云:“阳明逆则诸阳皆逆,不得入于阴,故不得卧。”阳明病之成,大论181条云:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”本案既未经汗下,亦未利小便,何以成阳明病?姑妄猜度,白昼打工之辛苦,夜尽半子之劳,忧虑烦集,身心交瘁,津液亡耗,致胃中干燥而成,非尽自太阳病也。治当清热通腑,救驾君主。攻下之方,三承气汤择选谁何?以腹不胀不痛,不宜小承气汤,证虽燥热,然不盛不急,亦不宜大承气汤,如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。拟: 大黄10g 芒硝10g 甘草10g —剂时隔旬日,彼来电称谢,云当晚便酣枕黄粱。 2.便秘 徐某,王府村一老妪。便秘四月,艰涩难下,努挣多时,始遗一二枚,其硬如石。日日如此,常畏便节食。然自度阴寒所致,坐卧热炕,厚衣取暖,不意致病益重,肛周胀痛,肛热如烙。口苦口渴。舌尖红,苔薄黄。脉沉而细数。腹诊:腹皮薄弱,左少腹硬痛,结粪一似儿臂。 细脉为血少,脉数示火旺。盖年老津血不足,难以滋润大肠。大肠者,传道之官也。传道失职则大便艰涩难下。加之厚衣火炕,更灼津液,便益艰难。证情若此,何以为治?若泻热不滋阴,标去仅是暂时,死灰犹能复燃;滋阴而不泻热,火盛灼津,阴液终难以复。宜泻热生津并施,二法不可或缺。如是则热可去,津可复。拟调胃承气汤加味: 川军10g 芒硝10g 甘草10g 当归30g 元参30g 肉苁蓉30g —剂 二诊:泻下硬粪甚多,肛周烙痛随失。其后之治,专以养血滋阴,虽为不急之务,然须持之以恒。拟归芍地黄汤: 当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g 连进十余剂,大便始如往昔。 按:先贤余听鸿谓:大便不通,如河道之舟不行。须借风之吹力,水之浮力,通坝阻,破冰冻,方能运行。故有理气行风,增液浮舟,攻积导滞,温阳化结等治法。不可一见便秘,便投硝黄。 |
|
来自: 臭心结 > 《32.调胃承气汤》