臭心结 / 32.调胃承气汤 / 调胃承气汤原文,临床运用医案

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调胃承气汤原文,临床运用医案

2019-06-07  臭心结

【原文】

1. 伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。……若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(29)
2. 发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(70)
3.太阳病未解,脉阴阳倶停,必先振慄汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(94)
4.伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(105)
5.太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。(123)
6.阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)
7.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)
8.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)

【组成】
大黄12g 芒硝10g 炙甘草6g

【煎服方法】
水浸30分钟,煎20分钟约200ml,加芒硝溶化后,顿服之。

【功效主治】
阳明病,胃家燥热,症见发热汗出、心烦、谵语,胃中烦热,脘痛拒按,大便干燥,脉沉有力者。

【加减】
1.大渴引饮者,加石膏、知母、陈仓米。(白虎承气汤)
2. 小便赤痛,大便秘结,时时烦渴者,减甘草加生地、赤芍、黄连、黄柏。(导赤承气汤)
3. 热结阴亏,燥屎不行,下之不通者,减甘草,加元参、生地、麦冬(增液承气汤)。

【禁忌】
1. 有表证者,忌之。
2. 脘腹喜温喜压,脉象虚弱者,忌之。
3. 大便不通兼腹胀者,不宜。

【类方】
1.小承气汤:为阳明病攻下之轻剂,治大便不畅,腹胀满痛。调胃承气汤证胀满不甚,以燥结为主。
2.大承气汤:为阳明病攻下之峻剂,大便燥结,脐腹胀痛倶重。调胃承气汤证痛胀,便秘,燥热相对为轻。

【临床运用】
1.治实而不满,腹中转矢气,有燥屎,不大便而谵语,燥、实、坚三证见者可用。(《此事难知》)
2.治身热,烦渴汗出,胸满便闭。(《醉花窗医案》)
3.不寐。症见脉弦而细滑,口干,大便数日一行。(《治验回忆录》)
4.痘疮麻疹,痈疽疔毒,内攻冲心,大热谵语,烦躁闷乱, 舌上燥裂,不大便,或下利,或大便绿色者;又治齿龈肿痛,龋齿枯折,口臭,其人平日多大便秘闭而冲逆;又治反胃膈噎,胸腹痛,或烦满,腹中有块,咽喉干燥者,郁热便秘者;消渴,五心烦热。肌肉燥瘠,腹凝闭,二便不利者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
5. 治膏粱太过之徒,其毒酿于肠胃,失其升降之职,潮热寝汗,微咳脉数,大便或秘,或下利,状如虚劳,心气迫塞,悲笑无时,胸动步难,其腹微满。或里急拘挛者。凡食毒蓄酿胃府,发为诸症,或下流郁结于肠中,小腹微满,大便不快。月事为之失调者。(《皇汉医学·用方经权》)
3. 呃逆。伴三日未便,脘腹胀满,口渴心烦,舌苔黄厚,脉象滑数,一剂而愈。(《新中医》1993;3:45)

【浅议】

此为清除胃肠燥热之方。临床使用以大便燥结,腹痛拒压,蒸蒸发热,心烦谵语,舌苔黄燥为标的。

本证病机为邪热结于胃肠,腑气不通。《素问·五脏别论》云:“胃者,水谷之海,六腑之大源也”,“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满”,言胃有纳谷、传化之功。古用“海纳百川,有容乃大”一词,赞美心胸宽广、豁达大度之人,然容量再大,亦必有度,亢则害也。如海水啸涨必致河槽壅滞,堤溃泛滥。胃肠积热,腑气不通,亦可令胃气上逆,传导失职。临床可见头痛眩晕,呕吐呃逆,短气喘息,水谷不纳,腹胀便秘,小便黄赤,心烦不寐,不恶寒,反恶热,口干,口臭,舌红苔黄,脉象滑数等症状。调胃承气汤专治胃家积热,如《伤寒论》29条之胃不和,谵语;70条之汗后不恶寒、但热;123条之郁郁微烦;207条之心烦;248条之蒸蒸发热,皆属攻下积热之示例。盖“胃络上通于心”,热邪上扰则心烦;热盛津伤则大便难、舌燥少津。因未至大实大满,故无鼓肠、痛胀等大、小承气汤证,仅见肠胃燥热,是以不用枳实、厚朴,而用调胃承
气汤。

《素问·阴阳应象大论》云:“六经为川,肠胃为海”,河海相通,肠胃六经互贯。六经经络遍布全身,故属有余之病症,皆可荡涤肠胃、攻下通腑以畅六经。攻下之用,首推金代张从政。《儒门事亲·凡在下者皆可下》篇云:“凡宿食在胃脘,皆可下之,若心下按之硬满者,犹宜再下之;如伤寒大下之后,重复劳发而为病者,盖下之后热气不尽故也,当再下之;若杂病腹中满痛不止者,此为内实也。”《金匮》云:“痛而腹满,按之不痛为虚,痛者为实。”《难经》云:“痛者为实,腹中满痛,里壅为实,故可下之,不计杂病伤寒,皆宜急下之”;“目黄九疸食劳,皆属脾土,可下之”;此外,“如诸落马坠井,打仆闪肭损折,汤沃火烧,车碾大伤,肿发焮痛,日夜号泣不止者,皆可下之”。可见胃家实者可下之,六经有实邪者,亦可下之。先贤下不宜慈(给足用量)、下不宜缓(急下存阴)、下不忌虚(扶正祛邪)验案甚多,可师之效之。虽如此说,然绝非无的放矢,除掌握三承气汤运用标的外,弦长脉、聚关脉、阙上痛、额多汗、右髀牵掣痛、右膝外旁痛亦系攻下之的。余临床将调胃承气汤为末炼蜜为丸,取名“将军丸”,每服一丸/10克,用于有热、有滞者,既方便使用,又获效快捷。

【调胃承气汤医案】

1.失眠

2007年3月21日,余从琼返忻,广州中转。有张某者,年33,五寨县人,在穗工作,其姐夫与余有旧,闻讯候于白云机场。云失眠半年矣,岁前因岳父患脑瘤,双目失明,弥留枕席。翁烦躁辗转,呻吟呼喊,奉侍月余致失眠,严重时彻夜不寐,服镇静药时效时不效。望其面色暗红,额光闪煜,舌尖红,苔薄黄。询知纳佳易饥,大便干燥,状如羊粪,两三日一解。口
干舌燥,思饮欲冷。头额、前胸多汗,夜间浑身焦热,心如焚炙,神若无主,目不交睫。切其脉,沉滑略数。诊其腹,腹壁厚实,无压痛。

失眠一症,以思虑、繁劳太过,心脾两虚,血不养心,肝胆火盛,心肾不交者为多。本案所示,皆阳明燥热,胃家实之证。阳明病何以不寐?《灵枢·口问》云:“阳气尽,阴气盛则目瞑,阴气尽而阳气盛则寤。”《素问释义》亦云:“阳明逆则诸阳皆逆,不得入于阴,故不得卧。”阳明病之成,大论181条云:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”本案既未经汗下,亦未利小便,何以成阳明病?姑妄猜度,白昼打工之辛苦,夜尽半子之劳,忧虑烦集,身心交瘁,津液亡耗,致胃中干燥而成,非尽自太阳病也。治当清热通腑,救驾君主。攻下之方,三承气汤择选谁何?以腹不胀不痛,不宜小承气汤,证虽燥热,然不盛不急,亦不宜大承气汤,如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。拟:

大黄10g 芒硝10g 甘草10g —剂时隔旬日,彼来电称谢,云当晚便酣枕黄粱。

2.便秘

徐某,王府村一老妪。便秘四月,艰涩难下,努挣多时,始遗一二枚,其硬如石。日日如此,常畏便节食。然自度阴寒所致,坐卧热炕,厚衣取暖,不意致病益重,肛周胀痛,肛热如烙。口苦口渴。舌尖红,苔薄黄。脉沉而细数。腹诊:腹皮薄弱,左少腹硬痛,结粪一似儿臂。

细脉为血少,脉数示火旺。盖年老津血不足,难以滋润大肠。大肠者,传道之官也。传道失职则大便艰涩难下。加之厚衣火炕,更灼津液,便益艰难。证情若此,何以为治?若泻热不滋阴,标去仅是暂时,死灰犹能复燃;滋阴而不泻热,火盛灼津,阴液终难以复。宜泻热生津并施,二法不可或缺。如是则热可去,津可复。拟调胃承气汤加味:

川军10g 芒硝10g 甘草10g 当归30g 元参30g 肉苁蓉30g —剂

二诊:泻下硬粪甚多,肛周烙痛随失。其后之治,专以养血滋阴,虽为不急之务,然须持之以恒。拟归芍地黄汤:

当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g

连进十余剂,大便始如往昔。

按:先贤余听鸿谓:大便不通,如河道之舟不行。须借风之吹力,水之浮力,通坝阻,破冰冻,方能运行。故有理气行风,增液浮舟,攻积导滞,温阳化结等治法。不可一见便秘,便投硝黄。

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