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苓桂术甘汤的临床运用医案

2019-06-08  臭心结

苓桂术甘汤的临床运用医案

 

【摘 要】 苓桂术甘汤是由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成的,治疗中焦阳虚之水停心下,水气上冲,疗效惊人,本文对本方的运用观察如下。

【关键词】 苓桂术甘汤 方证 运用

苓桂术甘汤见于《伤寒论》中太阳病篇和《金匮要略》中痰饮病篇,由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成,治疗中焦阳虚之水停心下,水气上冲[1,2]。

因本方证水饮之停源于中焦脾阳虚弱,故有“水停中焦”之称。然饮邪流注,无处不到,饮停的部位则不仅局限于中焦,既可上逆趋下,亦可流于全身各处。如饮停于肺可见咳喘胸闷;水饮凌心可见心悸短气;饮流于胃可见脘痞腹胀;饮渗于肠可有肠间漉漉。饮邪上泛则咯吐清稀白色痰液;中停则口干不欲饮泛吐清水;下趋则大便不实或便溏,带下清稀。饮流全身,阳气不达,在外则可有四肢不温,或有微肿。另《金匮要略》无方条文“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积,停于心下,阳气被遏不得宣展所致,据此病机,苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符,“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。

饮邪为患,致病纷繁,变证迭出。临证中当注意四诊合参,审证求因,然察之临床,时有患者语焉不详、或舌脉不符,饮症不著而难辨。诊治多时效差或未效、效不持久,盖未识水饮作祟,饮邪未去耳。亦有采用西药静脉滴注,更使停饮积聚尤甚,寒水入于血脉,不得温化,阳气被遏,致使病情迁延不愈,或变生他证。笔者每遇此类疾患,常穷追病史,加强问诊,凡有痰饮内生之症,符合停饮阳虚病机,遂参合苓桂术甘汤治之,或加以温化之品于组方之中,遵循“但见一证便是,不必悉具”。时偶获握拨一弹,柳暗花明之喜。正如刘渡舟教授所云“方仅四味,配伍精当,大有千军万马之势,临床疗效惊人”。今试举数案为例:

  1 失眠

案:廖某某,女,36岁,2010年1月12日初诊。患者诉失眠年余,每夜入睡困难,多梦易惊,因夜寐不良,日见则感头昏耳鸣,倦怠乏力。曾迭经中西药治疗,观前医治疗有疏肝解郁、健脾养血、安神定志之法。可获暂安,停药后复如故。刻诊除见证如前诉,其人面色淡,二便尚调,脉沉弦,舌淡红苔薄白。问其平素恶寒喜温,白带量多清稀,时有心悸短气。遂试投苓桂术甘汤加味治之。药用:茯苓15g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、酸枣仁30g、夜交藤15g、鸡血藤15g、百合10g、生龙牡各30g、石菖蒲15g,杏仁6g,五剂。

二诊,服药后恶寒喜温好转,白带量减少,头晕耳鸣减轻,睡眠有明显改善,时有多梦心悸短气。上方加入珍珠母30g、党参10g、五味子6g。继进七剂后诉前症基本消除,睡眠可获平稳。后遵上法续服半月巩固,随访半年未见复发。

按:本案诸法施治,未获长效,病本未去耳。素体阳虚,痰饮内生,可致失眠。阳虚卫表不固故恶风寒不解,饮邪上犯清空致失眠头晕耳鸣,饮邪凌心则时有心悸短气,饮邪流于下部故而白带多而清稀。治用苓桂术甘汤温阳化饮治其本,合酸枣仁、夜交藤、鸡血藤补虚活络养心安神,百合清心安神,石菖蒲、生龙牡开窍定志安神,佐杏仁宣肺利气含茯苓杏仁甘草汤意化痰除饮,使饮去气顺短气可愈。经治眠安,白带亦少,足证失眠、带下两病同源异流,皆为水饮为患,治病求本则可本固病除。

  2 胃痞

案:王某,女,44岁,2009年12月28日初诊。患者胃脘痞塞半月,食后胃脘痞胀不适,夜餐后尤甚,胃脘无疼痛,无泛酸,时有恶心欲呕,肢末欠温,小便调,大便不实,脉缓,舌淡苔薄黄腻。胃镜显示“慢性浅表性胃炎”。治以半夏泻心汤加味和胃消痞,降逆止呕。药用:半夏15g、黄连6g、黄芩10g、炙甘草6g、干姜6g、党参15g、茯苓10g、枳壳15g、蒲公英20g、鸡内金15g、大枣3枚、生姜3片,三剂。

二诊,药后不作呕,胃痞症状缓解,余症同前,意继进五剂,以冀消除,然服药后仍如故,未显大效。问患者口稍干不欲饮,且近两年来背脊正中寒凉甚,面积如掌大。结合脉症,考虑留饮作祟,即用苓桂术甘汤合前方化裁,连服五剂,诸症尽瘥。

按:本病胃痞用“半夏泻心汤”当属正治,缘何缓而不除,实为留饮未除,邪祟未清故也。加强问诊,知其背寒,口干不欲饮,方知留饮为患。胃为阳土,饮邪伤阳,胃痞不解。见是证用是方,谨守病机,各施其法。方增温阳化饮之力,参入苓桂术甘汤,俾饮邪去,中阳复,胃痞除。

  3 咳嗽

案:李某某,男,83岁,2011年1月3日初诊。患者十余天前因受凉感冒致恶寒,流涕,鼻塞,头眩,呕恶。门诊西医治疗给予静脉滴注(药用先锋Ⅴ号、氧氟沙星,沐舒坦等)12天,症无缓解,反增咳嗽,经人介绍我处施治。刻诊恶寒甚,自感乏力,头眩呕恶,咳嗽痰多,痰液清稀泡沫状色灰白,咳剧则胸闷胸痛,脉浮缓,舌淡苔薄腻略黄。双肺底有湿罗音。初用止嗽散加味恶寒罢,咳嗽缓解,痰液未除。继用苓桂术甘汤加味。药用:茯苓10g、桂枝9g、白术10g、炙甘草6g、半夏10g、干姜6g、细辛5g、五味子6g、泽泻10g、佩兰15g、生姜3片,三剂。

药后舌苔转薄,痰液减少,诉咽痒呛咳。遂于上方加蝉衣6g、僵蚕10g,继服三剂。呛咳消除,痰尽咳止,用二陈汤善后。

按:本病症临床并不鲜见,余例此案,乃见误治多矣。素体阳虚痰饮体质者,面色多暗淡,四末欠温,每患外感,静滴多不缓解,反引伏邪为患,浊唾痰液增多,咳嗽难除。一者静脉滴注,寒水直入血脉,流于全身,使阳虚甚,饮邪增,凌心射肺导致咳嗽复生。二者抗生素的滥用久用,日久使停饮郁而化热,而见外寒内热之坏症,又见咽干咽痛,舌苔转黄,余径用小青龙加石膏汤多可获效。另有眩晕症(如颈椎病、美尼尔征)属饮邪上犯者,每治以静滴扩管活血治疗难以获效者亦属此例。余曾治一眩晕症5年病例,多次住院均以上述治疗,惜无寸功不胜其苦。渐至性情怪异,沉默寡言。余勉力劝其服中药一试,用苓桂术甘汤合泽泻汤3剂即显效,增其信心,后以上法调治而诸症尽失。

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