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指南解读│《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》治疗部分解读 王智楠 中国实用儿科杂志 2019 Vol.34（3）：192-196 摘要 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会撰写了适合国内情况的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》。该文主要对这一指南的治疗部分进行解读。儿童过敏性鼻炎的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果来制定；儿童过敏性鼻炎的治疗需要防治结合，治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。 关键词 过敏性鼻炎；指南；儿童；治疗；解读 作者单位：武汉北斗星儿童医院儿童耳鼻喉科，湖北 武汉 430062 儿童过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的、鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。AR已经成为儿童主要的呼吸道慢性炎性疾病，在我国儿童AR的发病率高达7.83%～28.5%［1］，且逐年增高。 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会基于国内外AR诊疗相关指南和临床研究的进展，结合专家的临床诊治经验，撰写了适合国内的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》。该指南阐述了儿童AR对健康和生活质量的影响以及应如何进行规范化诊疗，希望能向儿科、耳鼻咽喉科、特别是基层医师提供相应的指导性建议；同时针对儿童患儿的实际病情制定个性化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，以期进一步改善儿童患者的临床症状和生活质量。 1 诊断标准 儿童AR的诊断标准应根据患儿家族史和典型过敏病史、临床表现以及与其一致的过敏原检测结果而制定。 1.1 症状 喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1 h以上，可伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（眼痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状［2］以及“熊猫眼”等特殊体征。 1.2 体征 常见鼻黏膜苍白、 水肿，鼻腔水样分泌物。 1.3 过敏原检测 至少1种过敏原皮肤点刺试验（SPT）和（或）血清特异性IgE阳性。 1.4 鼻分泌物涂片 采用伊红美蓝染色（瑞氏染色）， 高倍显微镜下嗜酸粒细胞比例＞0.05为阳性。 1.5 血常规检查 可见嗜酸粒细胞增高。 具有上述症状和体征，同时具备过敏原SPT和（或）血清特异性IgE阳性这2项中任何1项的阳性结果，方能确诊为儿童AR［3］。 2 治疗方案 AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，即“防治结合，四位一体”［4-6］。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物，AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。AR治疗需要防治结合，采取阶梯治疗模式（如图1）。 2.1 避免接触过敏原 室外过敏原不能完全避免，室内过敏原可以避免。对于经常暴露于高浓度室内过敏原（尘螨、动物皮屑等）的AR患儿，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物［5-6］。对花粉过敏的AR患儿，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。 2.2 药物治疗 根据AR患儿症状特点和年龄的不同，采用的治疗药物也有不同。轻度间歇性采取口服抗组胺药物治疗，中重度间歇性和持续性AR采取鼻用糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂联合用药。 2.2.1 抗组胺药物 抗组胺药与组胺有共同的乙胺基团，可与H1受体结合，使活性受体向非活性受体转换，进而拮抗组胺发挥生物学效应［7］。 （1）口服抗组胺药：1970年开始出现第一代的抗组胺药，八、九十年代初，第二代抗组胺药陆续问世。第一代产品有明显的嗜睡副反应，而第二代产品为无或较少镇静作用。第一代药品（如扑尔敏、苯海拉明）能透过血脑屏障，镇静作用强；第二代药品（如氯雷他定、西替利嗪）较难透过血脑屏障，镇静作用小。第二代口服抗组胺药对H1受体特异性增高，通过血脑屏障的可能性更小，更少产生抗胆碱能作用和中枢神经系统作用。 第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐用于儿童患者的治疗。 这类药物起效快速，持续作用时间较长，能明显缓解鼻痒、喷嚏和流涕等鼻部症状，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限［5，8-9］。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。5岁以下年幼儿童推荐使用糖浆［10］。目前，临床上儿童AR常用的口服二代抗组胺药物为氯雷他定及西替利嗪。第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中-重度间歇性AR［11-13］。对于一些特别严重、持续性发病的患儿，可与鼻用激素联用。抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病，还能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数，在哮喘的二级预防中有非常重要的作用［14］。 （2）鼻用抗组胺药：鼻用抗组胺药物起效快，临床上对季节性、常年性AR或AR间歇性发作的患者可使用该类药。笔者曾对113例小儿变应性鼻炎患者进行研究，男79例，女34例，年龄2.0～13.5岁，平均7岁，分别用立复汀喷雾剂（立复汀组）和生理盐水喷鼻剂（生理盐水组）进行治疗。结果发现，立复汀组的总有效率为95.1％，生理盐水组为25.0％；立复汀组起效时间72.1％在1min以内，维持时间72.1％在5h以上，而生理盐水组起效时间23.1％在3min以内，维持时间30.8％在3h以内。2周后，立复汀组所查鼻分泌物中嗜酸性粒细胞明显减少或消失（P<0.05）［15］。可见，对于轻度AR患儿可选用鼻喷抗组胺药进行治疗，对于中度患儿，可选用鼻喷抗组胺药或者激素，6岁以下可选用立复汀喷雾剂，6岁以上首选爱赛平喷雾剂，而对于重度患儿应选择爱赛平喷雾剂联合鼻喷激素治疗。 2.2.2 鼻用糖皮质激素 鼻内糖皮质激素治疗AR的理论基础是在鼻黏膜受体部位可以聚集高浓度的药物［16］。糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，可持续控制炎性反应状态。 鼻用糖皮质激素是儿童AR的一线治疗药物，对儿童AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、 流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用［6，9，17］。轻度间歇性AR使用鼻用糖皮质激素的疗程为2～4周； 中重度持续性患者与抗组胺药联合应用疗程为8～12周。鼻用糖皮质激素短期治疗的鼻出血发生率不到10%，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%［5］。掌握正确的鼻腔喷药方法可减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。 2.2.3 抗白三烯药 抗白三烯药又称为白三烯调节剂，主要分为白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。该类药物选择性地与半胱氨酸白三烯CysLT1受体结合，通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物活性而发挥作用［4］，更适用于学龄前期鼻塞较重的患儿使用。对于中重度AR患儿，抗白三烯药可作为联合用药，特别是与鼻用糖皮质激素一起使用。一部分并发哮喘的患者可受益于此药［5］。 2.2.4 肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。其中色甘酸钠临床较常用，对缓解AR儿童的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果。 2.2.5 减充血剂 对于有严重鼻塞症状的AR患儿，可短期局部使用减充血剂，连续使用不超过1周。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）常规治疗AR。 不同治疗药物的疗效比较见表1［18-19］。美国变应性疾病报告认为，“皮质类固醇是治疗变应性鼻炎最有效的药物”。鼻喷激素对抗所有鼻部症状（包括鼻塞）均强有效，而且作用时间长（可长至 48h）。鼻喷激素只发挥局部抗炎作用，全身安全性较好。 2.2.6 中药 某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用［20-21］，其中草药香叶醇（geraniol）成分具有抗过敏、抗炎作用［22］。 2.2.7 鼻腔冲洗 鼻腔盐水或海水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或高渗盐水或海水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能［23-24］，高渗海水雾洗更适用于婴幼儿。一般在其他鼻用药物之前使用。 2.3 免疫治疗 过敏原特异性免疫疗法（allergen-specific immunotherapy，SIT）是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患儿逐步增加剂量的过敏原提取物（治疗性疫苗），诱导机体免疫耐受，使患儿再次接触相应过敏原时症状明显减轻，甚至不产生临床症状。免疫治疗具有改变自然病程、控制症状、减少用药、减少哮喘等并发症、预防过敏原种类增加等优点。AIT的常规维持时间是3至5年。花粉提取物SCIT治疗AR和屋尘螨提取物治疗过敏性哮喘的回顾性研究表明：治疗3年后停药，AIT对症状的缓解作用依然能够持续。尘螨提取物SLIT治疗AR的前瞻性研究表明，进行3到4年的主动治疗能够对症状的缓解作用持续7到8年［25］。 2.3.1 皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT） 在儿童AR早期开展SCIT，对疾病的预后具有重要的意义。除鼻部症状明显改善外，接受SCIT的患者，新出现过敏原致敏的数量明显少于药物治疗的患者［26］。值得注意的是，不同种类的过敏原疫苗的剂量尚未统一，其疗效和安全性有差别。因此，宜在确保治疗安全性的前提下，根据患儿病情调整治疗方案，避免发生全身及局部不良反应。一项前瞻性纵向观察研究表明了儿童患者 SCIT 和成人一样安全，证实了儿童SCIT 治疗局部反应的发生率与成人相似。此外，儿童出现严重全身反应的发生率较低，且一般都发生在 SCIT 注射后 30 min内，目前的医疗水平和治疗方案足以监测和避免出现危及生命的情况。但是仍不能完全排除出现迟发严重反应的可能。应提高对 SCIT 引起不良反应的认识，当患儿发生全身反应时应该及时就医［28］。 2.3.2 舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT） SLIT是一种经口腔黏膜给予过敏原疫苗，使患者逐渐实现免疫耐受的特异性免疫治疗方法。大量国内外临床研究以及系统评价和荟萃分析证实了其对AR和哮喘的疗效及安全性［28-34］。用于SLIT的过敏原疫苗有滴剂和片剂。笔者观察了应用标准化粉尘螨滴剂对尘螨过敏 AR患儿2年的治疗情况， 并对低龄组和高龄组进行疗效对比观察， 发现及时电话随访对患儿进行教育和指导，能显著提高治疗依从性， 粉尘螨滴剂脱敏治疗疗程长， 难以坚持。电话随访组患儿SLIT依从性明显增加， 依从率从52.8%上升到91.7%， 其中每月随访组患儿依从率与对照组比较差异具有统计学意义， 患儿依从率随电话随访频率的增加而增加［35-38］。 2.3.3 奥马珠单抗治疗 奥马珠单抗作为抗 IgE 的重组人源化单克隆抗体，可以显著降低 IgE 抗体的浓度，减轻患者的过敏症状，奥马珠单抗治疗与特异性免疫治疗二者联用可以改善其进行特异性免疫治疗的耐受性。全身过敏反应显著减少，并使更多的患者达到免疫疗法的目标维持剂量。一项多中心、双盲、平行分组研究，探讨对于接受过敏原特异性免疫治疗的中度及中度以上持续性哮喘患者，奥马珠单是否可作为一种有效的预治疗手段。该研究采用集群给药方案来进行初始皮下 SIT 治疗。与传统方案相比，可更快速地达到有效治疗剂量；与冲击治疗方案相比，发生全身过敏反应的风险更小。该研究纳入 275 例患有中度及中度以上持续性过敏性哮喘，吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）哮喘不能完全控制，包括联用奥马珠单抗和 SIT 治疗AR的患者，未发现该药物导致的严重不良事件［39］。 2.4 手术治疗 对于儿童AR经药物保守治疗无效，特别是鼻塞症状加重、需进行外科手术治疗者，推荐对双侧下鼻甲黏膜下行低温等离子射频消融术，缓解鼻塞症状。对于合并鼻窦炎可以行腺样体低温等离子射频消融术，合并有鼻息肉可以行鼻息肉摘除术［40］。 2.5 健康教育 健康教育在AR防治体系中有重要意义。应做好与患儿及其监护人的沟通，使其正确理解疾病的风险因素和临床特点及AR对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（如可诱发哮喘），提高其防患意识，增强对治疗的信心和依从性，改善治疗效果和医患双方的满意度。 儿童AR的健康教育可以分为3个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育［41］。主要内容包括：（1）过敏知识的普及，让患儿及监护人了解AR的病因、风险因素、疾病进程以及潜在危害；（2）告知患儿过敏原检查的必要性和主要检测方法；（3）指导患儿或监护人进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原；（4）介绍药物和免疫治疗的疗效、疗程和潜在的不良反应，指导患儿用药以及调整治疗方案。 健康教育应有针对性和实用性，针对AR患儿的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。语言应通俗易懂，尽量避免专业医学术语。临床医生可在门诊发放宣传画册，通过电话、短信、微信和网络平台等开通多渠道医疗咨询服务，定期随访沟通，针对患儿在治疗过程中出现的问题进行科学、合理的解答。 参考文献 (略) （2018-12-16收稿）
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