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专题笔谈│儿童重症肺炎的早期识别 付红敏，聂文莎 中国实用儿科杂志 2018 Vol.33（9）：691-695 摘要 肺炎是5岁以下儿童常见疾病。通过观察呼吸系统的重症表现和全身炎症反应的严重程度，可早期识别重症肺炎病情，这对降低5岁以下儿童重症肺炎病死率有重要作用。呼吸系统重症表现包括呼吸急促、胸壁下陷、拒食、呻吟、紫绀等。高热超过3～5 d、精神萎靡、心动过速、面色苍白或青灰等为严重的全身炎症反应表现。此外，还可通过生物学标志物，如C反应蛋白、降钙素原、白细胞计数、炎症介质、氧合指数、凝血指标等早期评估肺炎的严重性。另外，需要重视儿童重症肺炎的高危因素，建议将小儿危重病例评分法、儿童早期预警评分等评分系统用于儿童肺炎的病情评估。 关键词 儿童；重症肺炎；诊断；鉴别诊断 作者单位： 昆明医科大学附属儿童医院呼吸与危重症医学科，云南 昆明 650034 肺炎是5岁以下儿童常见疾病，一直位居住院病种首位。据世界卫生组织（WHO）提供的数据显示，全球每年的肺炎患儿超过 1.5 亿人次， 其中大约有超过 200万例 5岁以下儿童死于重症肺炎， 肺炎是5岁以下儿童死亡的首要原因［1］。因此， 要大幅降低儿童的死亡率， 首先要考虑降低5岁以下儿童重症肺炎的病死率。由于重症肺炎起病急、 病情重、 变化快， 如能早期识别病情， 提前采取处理措施， 将会对降低重症肺炎儿童的病死率有极大帮助。 1 儿童重症肺炎的诊断 当肺炎患儿出现严重的通气换气功能障碍或全身炎症反应时，即为重症肺炎。各国儿童重症肺炎的诊断标准并不完全一致。WHO建议，当确诊肺炎的患儿出现拒食、胸壁吸气性凹陷或鼻扇或呻吟，可考虑为重症肺炎，如果同时出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍之一者，要考虑极重度肺炎［2］。这一标准简便实用，主要针对发展中国家及经济不发达地区，但有专家认为未全面反映重症肺炎的特点。英美等国的重症肺炎诊断标准较WHO的标准要严格得多，且引入了病情评分系统，切实反映了病情的严重程度，但由于过于严格和复杂，不利于病情的早期识别和干预，故不适用于发展中国家［3］。我国目前主要参照中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年制定的标准［4］：（1）呼吸空气条件下，血氧饱和度（SaO2）≤0.92（ 海平面） 或≤0.90（高原）或有中心性发绀；（2）呼吸空气条件下，呼吸频率（RR）≥70次/min（婴儿），≥50 次/min（年长儿），除外发热、哭吵等因素影响；（3）呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；（4）间歇性呼吸暂停，呻吟；（5）持续高热3～5 d 不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础病者；（6）胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变、肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；（7）拒食或并有脱水征者；（8）2月龄以下的患儿。具备以上1 项或以上情况的患儿，即可考虑为重症肺炎。 2 儿童重症肺炎的早期特征 2.1 临床特征 重症肺炎的早期识别应主要从反映呼吸系统或全身炎症反应严重程度的表现来判断。由于呼吸系统的重症表现是低氧血症，笔者建议主要从体现低氧血症的症状体征着手，如呼吸急促（1岁以下RR＞70次/min，1岁以上＞50次/min）、胸壁下陷、拒食、紫绀等［5］。Basnet等［6］报道，呼吸急促与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％，是疾病恶化前最常见的异常指标。紫绀是低氧血症的直接体征，而胸壁吸气性凹陷、鼻扇、呻吟、呼吸窘迫，都是呼吸困难的表现。Bassat等［7］认为，这些体征不仅提示低氧血症，还提示病情严重，比呼吸增快对严重性的评估作用更大。对于住院或条件较好地区，还应依据影像学肺部多个肺叶浸润来判断。除肺部表现外，重症肺炎还会出现严重全身炎症反应，如高热超过3～5 d、精神萎靡、心动过速、面色苍白或青灰、拒食或脱水征等。国内外指南都强调这些是重症肺炎的预警指标，关注这些特征，有助于及时识别出重症肺炎［8］。而急性心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病，以及明显水电解质紊乱等，均是肺炎的危重表现，不应作为早期识别的特征。 2.2 实验室指标 2.2.1 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC） 三者均为临床上常用的炎症感染指标。许多研究显示，重症肺炎组患者PCT、CRP、WBC水平较轻症患者增高［9-10］。PCT主要在细菌毒素和肿瘤坏死因子（TNF）等炎性因子的刺激下产生，于炎症感染后７h即可达到高峰，升高程度可以反映炎症轻重，其特异度、准确度及灵敏度均较CRP、WBC更高［9］。联合检测PCT、CRP、WBC对重症肺炎早期诊断有更好价值。 2.2.2 炎症介质 病原体入侵人体后，可诱导机体释放大量的促炎细胞因子，如白细胞介素（IL）-1、6、8及TNF-α等，监测这些炎症因子的水平可以判断炎症程度和病情轻重。IL-6是感染或损伤早期释放的主要介质，也是一种内生致热原，重症肺炎持续高热与IL-6水平增高有关，其大幅升高、居高不下，说明感染重、病情进展［11］。TNF-α在重症肺炎的病理过程中也扮演着重要角色，除了引发全身炎症反应、组织细胞损伤外，还可引起一系列细胞因子（如IL-2、6）的释放。有研究显示，血清TNF-α水平越高，肺炎的病情越严重［12］。其他细胞因子如IL-4、5、8、17、内皮素1等，均有文献认为可用于对肺炎的严重性判断。近年来，还不断有一些新的指标出现，如可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）、高迁移率族蛋白1、正五聚体蛋白3等，均是急性炎症反应介质，可用于判断肺炎患者感染或危重的程度，但其在临床的效果有待更多的研究证实［13-15］。 2.2.3 氧合指数（OI） OI＝PaO2/FiO2， OI＜300为急性肺损伤， ＜200为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是体现肺通气和换气功能的一个简单而实用的指标。其较PaO2的优点是考虑到了吸氧浓度对PaO2的影响，避免了由于较高的吸氧浓度所致PaO2升高对肺损伤的低估。OI水平越低，重症肺炎病情越重，死亡风险越高［16］。动态监测OI水平能够加强对机体缺氧情况的了解与把握，从而尽早采取纠正缺氧的干预措施。 2.2.4 凝血指标 重症肺炎时常出现缺氧、酸中毒等病理状态，易激活凝血系统，导致凝血纤溶系统功能紊乱。Chalmers等［17］发现病情较重的社区获得性肺炎（CAP）患者D-二聚体水平明显高于病情较轻者，而死亡组又明显高于存活组。重症肺炎患儿抗凝血酶-Ⅲ消耗增加，血浆活性明显下降，提示机体处于高凝状态。血栓调节蛋白水平可作为重症肺炎合并弥散性血管内凝血的早期诊断参考指标之一。重症肺炎患儿早期也常见有血小板计数增多、 纤维蛋白原增高的现象， 反映血小板活化的标志物可溶性P选择素升高［18］。后期感染加重、 病情进展时， 反而出现血小板下降、 纤维蛋白原降低， 这些均可作为重症肺炎的预测指标。 2.2.5 其他 有研究显示，脑钠肽水平与CAP的严重度呈正相关，是一种可以快速、准确地评估肺炎严重度的生物学标志物［19］。乳酸为机体缺氧时葡萄糖无氧酵解途径的产物，重症肺炎时氧合功能欠佳，易发生高乳酸血症。美国CAP指南将乳酸增高及代谢性酸中毒作为判断重症肺炎的次要标准［20］。 3 儿童重症肺炎的高危因素 下列情况患儿一旦诊断为肺炎，有发展为重症的可能：（1）早产和低体重儿；（2）3个月以下小婴儿（WHO报道重症肺炎的死亡病例中，≤3 个月婴儿占72.73%）；（3）Ⅱ 度以上营养不良、佝偻病、贫血；（4）原发性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；（5）先天性心脏病、气道及胸廓发育异常、脑发育不良；（6）长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂；（7）遗传代谢性疾病，如各种松软儿、脊肌萎缩症等，及呼吸肌无力，感染后排痰不畅者［21］。 4 评分系统与儿童重症肺炎的早期识别 将多种临床表现和实验室指标结合起来，就构成了评分系统，可以更加准确地进行病情评估。目前常用的几种评分方法如下。 4.1 小儿危重病例评分法 收集患儿的脉搏、呼吸等生命体征、血压、pH值、动脉氧分压、血钠、血钾等10项指标，逐项予以计分，总分100分，根据患者的分值分为非危重（＞80分）、 危重（70～80分）、极危重（＜70分）三个级别。该评分系统指标获取方便，容易操作，能全面评价重症患者的病情，最初主要作为儿科重症监护病房（PICU）的收住标准，后来越来越多的临床医生将其用于重症肺炎的病情评估，认为该方法可准确判断婴幼儿肺炎的轻重程度［22］。不足之处是目前还是1995年的版本，针对的是所有的危重症，而不仅是肺炎，建议未来在此基础上进一步简化，开发出主要针对肺炎的危重病例评分方法。 4.2 儿童早期预警评分（pediatric early warning system， PEWS） 该系统主要从行为意识、 心血管和呼吸3个方面快速评估病情。每项0～3分， 总分9分，4分以上为高风险。PEWS最早由Monaghan于2005年提出，主要用于对急诊及转运患者的快速临床评估，将大量急诊科和院前阶段存在潜在风险的危重患者识别出来，以便合理分流患者，提高急诊救治的成功率。多个研究报道，PEWS评分在预测普通病房的肺炎患儿病情恶化时，有较高的灵敏度和特异度［23］。PEWS评分系统于2014年前后由陆国平、祝益民等专家介绍到国内，近几年来开始在国内的儿科急诊和普通病房推广应用。如崔丹等［24］对80例肺炎患儿应用PEWS，以评分≥3分为危重标准，发现对危重患儿的正确识别率为93.55％，早期识别率9.7％，认为PEWS在识别重症患儿潜在风险方面具有很好的临床意义。目前，PEWS正被越来越多的医疗机构所接受。但至今仍无依赖年龄分类、统一的PEWS评分标准，且对评估的准确性问题存在不小的争论。相信通过进一步的应用实践，不久的将来能形成一个统一的、更有效用的PEWS系统应用于临床工作中。 4.3 肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS） 是一项综合了临床、影像和微生物学标准的评分系统，通过测量患者体温、血WBC数、24 h分泌物量，通过X 线胸片查看肺浸润情况以及呼吸道吸出物等指标进行评分，以衡量肺部感染的危重程度［25］。分数越高，提示感染程度越重。CPIS最早是用于预测呼吸机相关性肺炎的病情及预后，但由于该评分较为主观，易受观察者因素影响，未见在儿科的经验报道。 4.4 急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE评分） 是目前国际上应用最广泛、最权威的评分方法［26］，可用于多种疾病的严重程度预测。其考察指标较多，全部参数的获取最长需要24 h，临床操作较为复杂。尽管经不断修订完善，已从APACHEⅠ修订至APACHE Ⅲ ，但APACHE Ⅲ仅急性生理学评分部分就包括17项参数，实在过于复杂，难以掌握，且不能进行及时的评估，限制了其临床应用，几乎不适用于儿童患者。 综上所述，早期识别儿童重症肺炎，对提高其抢救成功率非常关键。可结合相应的临床特征、实验室指标以及评分系统进行综合判断。还要重视重症肺炎的高危因素。目前，尚没有单一的指标可以准确识别病情，须将多个指标综合起来分析［27］。对儿童重症肺炎的早期识别，需要积累更多的临床经验。 参考文献 (略) （2018-06-20收稿） |
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