 河南省平顶山市中医院 周围血管科主任，主任医师，河南中医学院硕士生导师，我国著名血管病专家崔公让教授学术继承人... 糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足病主要包括糖尿病神经病变、周围血管病变及伴随的继发感染。它的危害在于糖尿病患者在无意识的状态下出现严重的溃疡，溃疡经久难愈，反复发作，最终导致感染，甚至截肢，是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的重要因素，给个人和社会造成沉重的经济负担，在临床实践中，中西医结合治疗糖尿病足取得较好的疗效。现笔者对平顶山市中医院周围血管科近几年来中西医结合治疗糖尿病足进行归纳总结。 糖尿病足属中医 “脱疽”范畴，最早见《灵枢·痈疽》篇所载：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”这是对糖尿病足的较早认识。汉代华佗的《神医秘传》最早记载了内服四妙勇安散治疗脱疽的方法。《诸病源候论》对本病的病因、病机及预后进行了较为详尽和系统的论述。此后，《外台秘要》、《卫生宝鉴》、《景岳全书》等诸多医书中都有关于脱疽的记载。说明我国古代对脱疽已有了较为系统和深刻的认识，认识到本病以气血阴阳亏虚为本，经络瘀阻为标，瘀久化热，肉腐筋损，而致坏疽。而其病因病机则在《内经》中就有记载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。 随着对脱疽研究的不断深入，现代诸多医家和研究者对本病的病因病机、辨证分型和辩证施治等方面都提出了许多不同的、有价值的观点。对于病机的认识较为一致，总体属本虚标实之证，以气阴两虚为本，瘀血、热毒为标，其基本病机为阴虚燥热、日久耗气，气虚不能帅血致瘀血痹阻脉络，久则肉腐成脓而发坏疽，因此“脉络瘀阻”为本病病理关键，并涉及寒、热、虚、实多个方面。 西医认为糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢循环的特点等诸多因素使糖尿病病人的下肢动脉容易发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微循环也有不同程度的障碍，下肢供血逐渐减少；而糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。 西医治疗上主要方法是控制血糖+扩张血管、抗凝、溶栓改善微循环+营养神经+降脂药物+抗感染+对症治疗。 随着对糖尿病足研究的不断深入，中西医结合治疗糖尿病足的优势日益显著。近年来，中西医结合治疗糖尿病足多以西医治疗为基础治疗，同时配合中医治法，使临床疗效大幅度提高。中西医结合的关键主要在于西医治疗方式的选择以及中医辨证论治方法的合理应用。 3.1 中药外治法结合西医治疗 中医外治法是中医中药治疗糖尿病足的特色，以清热解毒、祛腐生肌、活血化瘀和温通经脉为原则。对于局部红肿明显，或患趾胖肿,经久难消者，用金黄膏外敷，将药均匀涂敷于疮肿四周至正常组织，范围应稍大于患部，并有一定的厚度，且保持适当的湿度；对于脓肿形成或脓出不畅者，应早期切开引流减压,注意保持引流通畅；对于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者，前者可用清热解毒利湿中药煎剂，后者可用扶正化瘀生肌中药煎剂，6～ 8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处，并使疮面保持一定的湿度，外敷油膏纱布；对于后期腐脱新生时，则以“化瘀生肌”为主，用本科室自制生肌玉红膏外敷以生肌长皮收口,直至创口愈合。中医治疗基础上配合西医治疗（主要方法是控制血糖+扩张血管、抗凝、溶栓改善微循环+营养神经+降脂药物+抗感染+对症治疗）在临床上疗效显著。 3.2 中药洗剂联合灌洗负压治疗 中药洗剂包括解毒洗剂和溃疡洗剂，将疮面分为急性渗出期和慢性愈合期，根据分期采用不同中药制剂灌洗，急性渗出期用解毒洗剂，慢性愈合期用溃疡洗剂，具体治疗方法为：将精制的中药制剂持续负压（约13千帕）灌注，20滴/分钟；灌注同时注意观察灌注管是否通畅，创面是否漏气、渗液。根据创面情况，在渗出较多或坏死稳定后或清创后使用中药灌洗负压（4－5天），根据创面大小可连续或间歇使用。急性渗出期和慢性愈合期方药均来源于国医大师尚德俊教授经验方，具体方解如下： 急性渗出期灌洗中药组成：蒲公英30g 、苦参18g 、黄柏 12g、木鳖子12g、二花10g、白英10g、赤芍10g、丹皮10g、甘草10g；具有清热解毒，活血消肿，祛腐排脓功效。 慢性愈合期灌洗中药组成：二花30g、当归30g 、白蔹30g、黄柏24g、苦参24g、乳香12g、没药12g、煅石决明12g 、赤芍15g、连翘15g、大黄15g、甘草15g具有消毒排脓，去腐生肌，收敛疮口功效。 中药灌洗负压治疗在临床上观察32例，32例患者经过治疗后，治愈率为 65.62％ ，有效率为100％，临床上中药灌洗负压治疗糖足创面的疗效显著。 3.3 中药内治法联合股动脉微灌注治疗 本科室中医内治法主要采用崔公让教授多年来临床经验进行辨证论治，崔老认为糖尿病足临床上常分为两型即阴寒血瘀型（缺血型）和湿热血瘀型(感染型)。阴寒血瘀型治宜温阳散寒，活血化瘀，内服通脉活血汤加减；湿热血瘀型治宜清热祛湿、活血化瘀为主，内服四妙勇安汤加减；在中医内治基础上同时行股动脉微灌注治疗，经股动脉微灌注治疗是根据糖尿病足患者病变程度不同采用不同灌注药物。中药内治法联合股动脉微灌注治疗目前临床观察30例，临床症状改善率为84.68％，疗效显著。 糖尿病足是一种涉及多学科的疑难病症，病因病机复杂，治疗困难，目前仍在探索中。但是随着近年来的临床实践证明，中医药治疗糖尿病足不良反应小，安全性高，其与西医抗炎、降糖、及局部清创引流、灌洗负压、股动脉微灌注治疗等方法进行有机结合，对于保护患者肢体机能，降低截肢率，提高患者生活质量，不仅具有重要的临床价值，而且有良好的应用前景，值得在今后临床中进一步深入研究。 |
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