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癌性腹水多见于原发性肝癌、胃癌、肠癌、子宫癌、卵巢癌等转移，其中以肝癌转移为多见。中医属“臌胀”范畴。 【诊断要点】 1．症状与体征 （1）腹大臌胀逐渐加重，小便减少。 （2）消瘦、贫血或下肢浮肿。 （3）腹壁静脉曲张、移动性浊音阳性，腹部肿块，下肢凹陷性水肿。 2．辅助检查 （1）腹水检查：①常规检查。血性腹水高度提示为癌性，乳糜腹水约50%为癌性。②查癌细胞。阳性者可明确诊断。③腹水／血清乳酸脱氢酶（LDH）比值。如＞1．0，则高度提示为癌性腹水。④腹水铁蛋白测定。高于500微克／升常提示癌性；腹水／血清铁蛋白的比值，癌性＞1．0。⑤腹水癌胚抗原（CEA）。癌性腹水＞15微克／升。⑥甲胎蛋白（AFP）。原发性肝癌腹水中AFP常升高。 （2）B超检查：证实腹水存在，寻查原发灶。 （3）CT检查：证实腹水存在，寻查原发灶。 （4）胃肠钡餐摄片：寻查原发灶。 （5）胃镜检查：寻查原发灶。 （6）肠镜检查：寻查原发灶。 【治疗】 中医治疗 （一）病因病机 癌症日久失治，或病程中情志郁结，饮食失常，外染毒邪而伤损肝、脾二脏，肝损则肝气郁滞，克制脾土；脾损则肝木乘侮，遂肝脾俱病。脾虚则运化失司，清阳不升，浊阴不降，水湿不得疏泄于外，清浊相淆，而成臌胀。肝气郁滞，气滞则血瘀，壅塞水道，水湿滞留，亦成臌胀。病延日久，肾脏被累，肾阳不足无以温煦脾土，肾阴不足无以滋养肝木，则肝脾虚而难复。肾虚则膀胱气化失司，水湿留滞加剧，造成顽固性腹水。 （二）辨证施治 1．气滞水湿型 腹部胀满，胀而不坚，胁下痞满或疼痛，小便涩少，大便多秘结，嗳气放矢则腹胀暂减，食欲减退，体倦乏力，舌苔薄白或白腻，脉弦。治宜疏肝理气，利湿消满。方选： 柴胡疏肝散合五苓散化裁，柴胡10克，枳壳10克，川芎10克，莪术10克，制香附10克，车前子15克（包煎），猪苓15克，赤苓15克，泽泻15克，白术10克，甘草6克。 2．脾虚水湿型 腹部胀满，小便涩少，食欲减退，食后饱胀，大便溏薄，日行数次，倦怠乏力，少气懒言，下肢浮肿，舌质淡边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。治宜健脾益气，利湿消满。方选： 异功散合五苓散加减，生晒参6克（或党参10克），炒白术10克，白茯苓12克，陈皮6克，制半夏9克，泽泻15克，车前子15克（包煎），猪苓15克，枳壳9克，半边莲30克。 3．肝肾阴虚型 腹部胀满，入夜更甚，小便涩少，面色晦黯，形体消瘦，腰酸头晕，手足心热，口干唇燥，大便燥结，舌质红绛，少津，苔少，脉细弦数。治宜滋养肝肾，利湿消满。方选： 知柏八味丸合猪苓汤，知母10克，黄柏10克，生地黄15克，山茱萸10克，山药15克，丹皮9克，泽泻15克，白茯苓15克，猪苓15克，飞滑石12克（包煎），甘枸杞子12克，阿胶12克（烊冲），半边莲30克，甘草6克。 4．脾肾阳虚型 腹部胀满，入夜更甚，小便涩少，食欲不振，体倦乏力，肢冷浮肿，大便溏薄，腰酸头晕，面色萎黄或苍白，舌质胖而淡红，边有齿痕，脉沉细无力。治宜健脾益肾，利湿消肿。方选： 附子理中汤合五苓散、五皮饮，制附子10克（先煎），党参10克，炒白术10克，仙灵脾10克，补骨脂10克，茯苓皮15克，泽泻15克，猪苓15克，车前子15克（包煎），干姜5克，生姜皮5克，陈皮6克，半边莲30克，炙甘草6克。 5．气阴两虚型 腹部胀满，小便短少，形体消瘦，午后潮热，恶风畏冷，自汗盗汗，食欲不振，餐后腹胀，少气懒言，神疲乏力，大便溏薄，舌红少苔，脉细弱无力。治宜益气养阴，利湿消满。方选： 保真汤合五苓散、五皮饮加减，太子参15克，炙黄芪15克，炒白术10克，天冬10克，麦冬10克，生地黄15克，五味子10克，知母10克，地骨皮10克，银柴胡10克，猪苓15克，茯苓皮15克，生姜皮15克，车前子15克（包煎），泽泻15克，半边莲30克。 以上各方可酌加石见穿、龙葵、蛇莓、守宫、白花蛇舌草、七叶一枝花等清热解毒、活血抗癌药2～4味。 （三）外治 1．消水方 处方 生黄芪40克，莪术40克，薏苡仁30克，牵牛子50克，桃仁50克，红花50克。 加减 （1）热证加黄芩40克，防己40克（Ⅰ号）。 （2）寒证加桂枝40克，猪苓40克（Ⅱ号）。 用法 将上药水煎浓缩至稀粥状约150毫升。洗净腹壁，取本品敷于肋弓下缘至脐下2寸处，上盖纱布，干后即可穿衣，2天更换1次，一般用3～5次。外敷药物期间不再增加西药用量，不再抽腹水，定时记录腰围、尿量，定期B超复查。 疗效 共治癌性腹水45例，治疗后临床症状获不同程度的改善者39例，起效时间平均为2日，敷药后第3日尿量平均增加350毫升，腹围平均缩小4．5厘米，B超探测最大液压暗区平均缩小2．5厘米。观察期间无一例出现电解质紊乱。外敷药物应注意避开肝表面巨大肿块。 2．逐水散 处方 生黄芪50克，牵牛子20克，桃仁20克，薏苡仁20克，半枝莲20克，莪术20克，附子10克。 用法 将上药共研为粗末，装入小纱布袋中，每袋100克，喷酒后敷于脐部，上置热水袋，每次1～3小时，每日3次，28日为1个疗程。 疗效 共治30例，包括肝性、肾性、心源性、癌性腹水。用1个疗程，治愈6例，好转22例，无效2例，总有效率为93．3%。 3．二甘散 处方 甘草15克，甘遂15克。 用法 将上药共研为细末，分为8等份。每次用鲜姜8克去皮捣烂为糊，与二甘散1份调匀，分摊于2块5厘米×5厘米纱布上，敷于双侧曲泉穴上。用后4小时尿量开始增多，12小时达高峰，24小时内取下敷药，可连续敷3次，间隔3～5日再敷。局部常有色素沉着，一般无水疱、溃疡发生。 疗效 共治2例，1例敷5次，1例敷10次，均获较好疗效。 注：本品存放10日后即失效，故应现配现用。 4．十臌取水膏 处方 大戟30克，甘遂30克，麻黄30克，乌梅30克，芫花30克，黑丑30克，细辛30克，防己30克，槟榔30克，陈皮30克，海蛤30克，胡芦巴30克，桑白皮30克。 用法 将上药共研为细末。先用食醋洗脐，再取本品6～9克加生姜汁、葱白寸许，捣烂，和药粉为泥，敷于脐部3小时，2～3日1次。 疗效 共治38例，包括肝癌、胰腺癌腹腔转移、肝硬化门静脉高压症，脾功能亢进、心脏病，心功能不全及肾功能不全。治愈12例，良效23例，无效3例，总有效率为92．1%。 5．散水膏 处方 生水蛭5克，蜈蚣（带头足）5条，牵牛子10克，甘遂10克，枳实30克，薏苡仁20克。 用法 将上药研细末，黄酒调成糊状，以神阙穴为中心，平敷于腹上，厚2毫米，4天内换药1次，1剂用2次，4剂为1个疗程。配合支持疗法。 疗效 共治44例，部分缓解（腹水量＜1／3原腹水量，腹围缩小＞80%）14例，好转10例，稳定11例，无效4例，死亡5例。 6．消水膏 处方 生水蛭20克，牵牛子20克，甘遂20克，木香20克，桂枝20克，乳香20克，没药20克，蜈蚣6条，莪术30克，枳实30克，车前子30克，大腹皮30克，红花40克，黄芪50克，薏苡仁50克。 用法 共研为细末，鲜姜汁调糊，敷于腹部厚2毫米（脐部4毫米），上盖纱布固定，2天换药1次，1个月为1个疗程。不用西药，不抽腹水。 疗效 共治40例，用1～2个疗程，显效（腹水消失＞1个月）10例，有效20例，无改变6例，进展4例，总有效率75%。 （四）单方偏方 1．内服方 （1）河白草30克，每日1剂，水煎分2次服。 （2）半边莲30克，每日1剂，水煎分2次服。 2．外治方 鲜荔枝叶60克，捣烂，敷于脐部，每日1次。 （五）食疗药膳 蕺菜小豆粥 蕺菜30克，水煎15分钟，去菜，加入赤小豆60克，稍加水煮至豆烂，加冰糖适量拌食，每日1顿。 （六）保健 1．积极治疗原发癌，尽量避免癌症转移。 2．保持情绪稳定，防止七情内伤。 （七）饮食禁忌 1．低盐饮食，大量腹水者应限制液体摄入。 2．禁食烫食、烧焦、霉变食品。（梁勇才） |
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