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老叶40出头，在著名互联网公司工作的他曾经经常加班，属于典型的996,10年前患过敏性鼻炎，断断续续在用鼻喷剂和抗过敏药治疗，五年前他患上了哮喘，不过症状不重，陆陆续续在用信必可吸入治疗，气急症状不算太严重。同时每到春夏之交（3､4月份）皮肤就会出现皮疹，伴有瘙痒感，但服用抗过敏药症状都能得到控制。可是今年4月以来上述情况加重，咳嗽气急明显，伴有不规律的发热。到过两家大医院就诊，血液检查均发现嗜酸细胞明显增高，医生们按照哮喘常规用药以及抗感染治疗，效果不理想。 后来就诊我院，我在查房时患者主诉主要是咳嗽和声音嘶哑，咳嗽明显的时间是在清晨，在看病人的时候我发现他皮肤改变很明显范围很广泛，而且不像荨麻疹的改变。 化验单最明显的异常就是嗜酸细胞增高，比例高达33%，血免疫球蛋白E》2000U/L（正常小于100)。肺部CT的影像学并无特异性，但呈现游走性改变。 那么患者到底是什么病呢？咳嗽的原因又是什么呢？总结病人的病史特点如下：（1)支气管哮喘（2)鼻炎鼻窦炎（3)皮肤病变（4)血嗜酸细胞明显增高（5)血IgE明显增高（6)肺部浸润影，符合以上表现的疾病只有嗜酸肉芽肿性多血管炎（简称EGPA），于是我们做了血管炎抗体检测，结果是pANCA阳性，皮肤活检也做了显示为血管周围嗜酸细胞聚集，诊断做实了。于是我们给予患者甲强龙40mg静脉注射治疗，患者皮疹二天后明显改善。 上图，治疗第三天的皮肤改变
上图 治疗五天后皮肤变化可见明显改善。 不过患者咳嗽症状并未明显改善，在询问患者咳嗽时间，了解到其咳嗽以晨起明显，结合患者有鼻炎鼻窦炎表现，以及检查咽后壁发现咽后壁分泌物，考虑为鼻后滴漏综合征，给予患者惠菲宁，次日患者咳嗽明显好转。但奇怪的是患者咽痛和声音嘶哑改善不明显，因此又联系耳鼻咽喉科的医生，检查发现声带部分有白斑，建议手术活检以明确。不过遗憾的是患者家属联系其他医院转诊了。 本例患者给我关于诊断的过程非常曲折，交替出现一元论和二元论乃至三元论的分析。首先在外院孤立看待地哮喘、鼻炎、皮炎、嗜酸细胞增多症，我们认为应该是全身性疾病在不同脏器的不同表现，当然核心是嗜酸细胞异乎寻常地增高，这一次我们获胜了。第二个回合是咳嗽问题的解决，当我们最初考虑咳嗽是哮喘的表现，因此针对哮喘的药物治疗如阿斯美和顺尔宁等效果不佳，我于是回到咳嗽问诊的关键点--咳嗽发生的时间去寻找其本源，明确为鼻后滴漏，改用惠菲宁治疗症状好转，我们又赢了。第三个回合是患者的咽痛，最初以为鼻后滴漏的表现而已，也有可能是吸入信必可后的咽部白色念珠菌感染，但反复咽部检查未发现白斑，所以没有重视，但后来这个症状突出，于是分析是否有局部因素，于是请五官科会诊发现声带问题，这一回合我们打平，因为最后没有在我们这解决问题。 所以一个有趣的病例，在诊治过程中，多种临床表现，让临床医生的思路不断地转换，一个个破解，这就是我日常工作的一个缩影。 |
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