外侧入路跟骨关节内骨折切开复位内固定术

果儿核书库 2019-06-13

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体位及术前准备

可选择全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉；
侧卧位，骨突部垫软垫保护，患肢在后，健侧在前；
患侧大腿根部上止血带。

切口体表投影

使用Marker笔自外踝尖上方1.5cm开始，在腓骨后缘至跟腱前缘中点处开始，沿腓骨向下至足底皮肤与足背皮肤交界处，然后弧形转向前方，止于第五趾骨基底部，远端切口略向上。

手术入路

跟骨时松质骨，血供较为丰富，很少出现缺血坏死，因此为了保护皮瓣的血供，应全层切开皮肤及皮下软组织直至跟骨骨膜下，不做分层解剖。
在翻转皮瓣时，紧贴跟骨外侧骨面剥离软组织，亦可将跟骨表面的骨膜剥离，一起随皮瓣翻转。
不显露腓骨肌腱和腓肠神经，而是将其同皮瓣翻向近端；在跟骨一侧切断跟腓韧带、跟距韧带，显露跟骨外侧面。

使用No-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣；避免使用拉钩显露，反复调整拉钩位置并大力牵引有可能进一步破坏皮瓣血供。

近端向上切开关节囊显露距下关节，向远端分离显露跟骰关节。

骨折的复位与内固定

跟骨骨折复位是以载距突骨块为模板，从前至后，从内至外以此复位，在内侧骨块复位前，不要试图进行其他部位的骨折复位。
首先翻开或临时取出外侧壁的骨折块，显露跟骨体和关节面骨折块，根据术前CT结果判断关节面是否有继发骨折线，将碎骨块临时取出，清理凝血块和无法复位的碎屑。

恢复跟骨的高度，可采取以下两种方法协助恢复跟骨的高度：

将剥离子插入“原发骨折线”即跟骨结节骨块与载距突骨块之间，向下、向内撬拨跟骨结节骨块，恢复跟骨结节骨块和载距突骨块的位置。
也可以在跟骨结节骨块，从外向内置入一枚粗的克氏针或Schanz螺钉，作为摇杆，向后、向下牵引恢复跟骨长度，同时可以矫正跟骨的内翻畸形。

临时固定：当跟骨结节骨块和载距突骨块位置恢复，自跟骨结节内侧，从后下向前上置入2枚克氏针，将跟骨结节骨块固定在载距突骨块上，克氏针的位置要避免阻挡下一步的固定。

注意跟骨的轴线：取侧卧位时，由于重力的作用，跟骨倾向于发生内翻，因此在复位和固定时一定要时刻留意跟骨的轴线，预防并及时纠正跟骨内翻。

注意跟骨的宽度：透视跟骨周围，观察内侧壁复位情况；同时在轴位上，可以观察到跟骨的宽度，如果跟骨宽度增加，往往意味着跟骨的长度尚未完全恢复。
距下后关节面骨折的复位和固定：先复位跟骨内壁骨折，然后再进行关节面骨折的复位和固定。
对Sanders Ⅱ型骨折，可以用剥离子向上撬拨，抬起被压缩的关节面，将关节面骨块同载距突骨块恢复正常解剖关系，克氏针临时固定；

对Sanders Ⅲ型及以上类型的骨折，采取从内向外复位的顺序，在直视下复位骨折块，每复位一层，斜行置入克氏针临时固定，在完成最终复位后，置入2枚克氏针穿过所有的关节面骨块，完成复位；
如果固定于载距突较为困难，也可用克氏针将复位的骨块临时固定于距骨；
采取Broden位透视，确定关节面的复位情况。

前方关节面的复位和固定：

注意恢复Gissane角，重建前后跟骨骨折块的关系，若其他骨折块复位良好，该步骤将较为容易；
透视侧位，确定Gissane角已经恢复。

外侧骨折片的复位和固定：

根据骨折压缩、骨质缺损情况决定是否植骨；
最终将外侧骨折片覆盖于其他骨折片上，该骨块的复位和固定靠跟骨钢板的压迫作用完成；
在最终固定前，应再次透视，确定跟骨的高度、长度、宽度以及力线均已回复。

跟骨骨折的最终固定：

尽管跟骨钢板的外形各不相同，但设计理念基本一致，都是将螺钉置于骨小梁密度较高的区域，并通过压迫作用固定外侧壁骨块；同时跟骨钢板采用薄型设计，避免了医源性增加跟骨的宽度。

近年来退出了跟骨锁定钢板，用于固定粉碎性跟骨骨折和骨质疏松跟骨骨折。

固定的要点如应解剖部分所讲，应将螺钉尽量置于骨小梁致密的区域，包括：载距突、距跟后关节软骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外侧、跟骰关节软骨下骨等部位；

跟骨内侧有神经及血管行走，特别是跟骨前侧及距下关节以下部分，螺钉若过长，则有可能损伤胫神经、血管，甚至拇长屈肌腱，钻孔、置入螺钉时应用另一只手在对侧仔细触摸，或应用透视确定螺钉长度。

切口关闭

腓骨长短肌腱的复位：

高能量损伤造成的跟骨骨折，可能伴有腓骨肌腱支持带的断裂，从而造成腓骨肌腱半脱位甚至脱位至腓骨前方；
术前通过查体、CT评估可以帮助诊断，术中完成跟骨固定后，应再度检查是否合并该损伤。
当跟骨外侧壁解剖复位以后，腓骨下窝的结构随之恢复，利于腓骨肌腱复位；
在切口的垂直部，向近端分离出腓骨长短肌肌腱，注意分离时保护腓肠神经，不要破坏皮瓣的完整性；
将肌腱复位与腓骨沟内，使用铆钉修复至少一处支持带的解剖结构。
当内固定完成后，应及时去除用作显露的克氏针，在伤口内填塞生理盐水润湿的纱布，压迫止血后松开止血带，观察出血情况，并彻底止血。

放置引流管：

注意引流管端应该置于跟骨外侧，L形皮瓣下方，避免皮瓣下积液导致皮瓣漂浮、坏死；
引流管自小腿肌肉软组织稍丰满处穿皮肤，通常自切口近端腓骨后方另取一出口戳出，切勿将引流管自L形切口尖端引出；
引流管接负压瓶，保持负压引流。

缝合关节囊后分两层缝合伤口：

皮下组织应用可吸收缝线缝合。有文献报道，皮下缝合时应用单股可吸收缝线较编织缝线在降解时反应略小。
自垂直和水平部分的两端开始向中间间断缝合，此时先不打结，可以通过调整针距使L型皮瓣顶角皮下无张力。
自两边至皮瓣顶角，完成所有缝合自两端向中央顺次打结，这样可保证每一针缝得结实。
对于皮肤表层的缝合，有的学者推荐使用连续皮内缝合，也有的文献推荐采用Donati-Allgower改良垂直被褥式缝合法间断缝合皮肤，纱布加压包扎。

伤口负压治疗在跟骨骨折切开复位内固定手术伤口治疗中的作用：

跟骨切开复位内固定术后出现伤口裂开或皮缘坏死时，负压吸引治疗（VSD）利于创面愈合。
Stannard等的研究表明，术后伤口负压吸引治疗作为常规手段，可加快伤口愈合并且解决术后的血肿等问题。
负压治疗可以吸除血液、渗出液和组织间液，去除炎性因子和潜在的感染源，并且可以减轻疼痛和肿胀。
对于开放骨折，在术后即可应用伤口负压治疗，能有效减少术后伤口并发症。

术后处理

每日换哟，保持切口干燥，观察皮瓣情况，若伤口渗出较多，可应用负压封闭引流（VSD）技术。
手术3~4d后，当切口引流液持续＜5ml/d，可考虑拔除引流管。
非负重短腿石膏功能位固定出院。
术后加压包扎2周，2~3周拆线。
术后3周时，穿弹力袜，行距下关节功能锻炼。
术后12周可负重。
术后6个月正常活动。

经验与教训

皮瓣的保护：切口并发症是跟骨骨折切开复位内固定术的严重并发症，文献报道切口皮肤坏死发生率为8.5%~10%，深部感染发生率2%；

为了减少发生率，术前、术中、术后采取一系列技巧加以保护：

手术时机的判断：急诊手术通常在6h内进行，足跟外侧出现皮肤张力升高、淤血、张力性水疱是手术的禁忌症，应该延期手术至伤后10d以后（＜21d），根据皱褶实验的结果判断手术时机。
手术中皮瓣的游离和术野暴露：手术时应切取全层厚度的皮瓣，避免分层剥离；应用No-touch技术使用三根克氏针并折弯，协助固定皮瓣，避免反复拉钩损伤皮瓣血供。

闭合伤口的技巧：分两层缝合，皮下组织应用可吸收缝线，自切口两端开始向中间间断缝合，此时切勿打结，使L形皮瓣顶角皮下无张力，再自两端逐个打结；间断缝合皮肤，纱布加压包扎。

引流的技巧：引流管端置于L形皮瓣下，避免皮瓣下积液；引流管自小腿肌肉软组织稍丰满处穿出皮肤，切勿将引流管自L形切开尖端引出；引流管接负压瓶，保持负压引流。手术3~4d后，当切口引流液持续＜5ml/d，可考虑拔除引流管。
术后可以应用负压伤口治疗的方法，及时去除局部的血液、浆液渗出和组织间液体，去除炎性物质和潜在感染源。

关于植骨：