|
作者/熊继柏  【诊疗经过】 这里讲的是“顽固性翻胃呕吐”，翻胃又叫反胃。有这么一个病人，这个病人病到什么程度呢？严重的反胃呕吐，不能进食，差不多快绝食了，一吃就呕，西医诊断为“十二指肠淤积症”，这是一个疑难病症。 一个15岁的女孩，姓秦，长沙人，2007年就诊。呕吐2个月，每于饮食之后5-10分钟左右就呕吐，倾囊呕出，一点残渣都不留，就这么厉害。每天还是要吃，不吃又饿，但吃了就呕，呕吐很厉害，都不敢进食了。西医没办法，完全靠补充能量合剂维持生命。 自觉胃中胀闷，呕后方舒，面黄肌瘦，精神疲乏，口干便秘，舌苔薄黄，脉细滑数。这个病人得的什么病呢？轻而言之叫呕吐，重而言之叫反胃，又叫翻胃。“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰反胃”，这是古人讲的。早上吃的东西晚上吐，晚上吃的东西早上吐，在胃中还能停留几个小时。可是这个病人呢？吃下去才几分钟，就“哇啦哇啦”吐了，一点都未吸收，所以比古人描述的“朝食暮吐，暮食朝吐”要严重得多。 《中医内科学》往往把噎膈、反胃连到一起，噎，吞咽困难；膈，阻隔。所以把噎膈两字加起来，就是吞东西咽不下，阻在胃脘上面，这叫噎膈，往往伴有呕吐和反胃，所以噎膈和反胃是连在一起的，噎膈一严重就变成了反胃。而这个病人没有吞咽困难，她没有噎，东西吞下去之后阻在胃脘，还是有膈，然后呕吐，不呕就不舒服，这是膈而非常严重程度的反胃。 怎么治疗的呢？用两个方，一个方是启膈散，一个方是大黄甘草汤，这个病人用启膈散和大黄甘草汤，服药1个月，呕吐被彻底治好了。 【简要阐述】 (1)噎膈和反胃的症状特点及病机 我前面提到过，噎膈是指食难下咽，食难入胃；反胃是吃了以后要呕出来，不接受。这种病人西医认为一般是幽门梗阻，有的甚至是贲门出了问题。胃癌病人也必然见到噎膈、反胃。肺癌病人往往也有，最近见到的两个肺癌病人出现了吞咽困难。 当然，这个病人已经排除了肿瘤，已经下了“十二指肠淤积症”的诊断。为什么会噎膈？为什么会反胃？临床最常见的有三种：第一种是痰气交阻，第二种是瘀血阻滞，第三种是气火上逆。无论是哪一种，都有一个共同的特点，就是津液亏乏，胃津不足，胃脘失去滋润。说得通俗一点，就是胃脘失去阴津的滋润，我们中医或叫阴津不足，或叫津液亏乏。由于胃脘的津液不足，痰气交阻；由于胃脘的津液不足，瘀血阻滞；由于胃脘津液的不足，气火上逆。 痰气交阻者，口干，痰多，气逆，胸闷，脘痞，舌苔滑或腻；瘀血阻滞者，除口干外，舌紫，脉涩，或胸脘疼痛，尤其是舌上紫质明显，还有大便色黑如羊粪状；气火上逆者，除口渴之外，必然有口苦，舌苔黄腻，食入即呕，而且食热食呕吐更甚。临床上常见的就这么三种。痰气交阻者，用启膈散；瘀血阻滞者，用通幽汤；而气火上逆者，用大黄甘草汤。 (2)关于启膈散 启膈散出自程钟龄的《医学心悟》，它的主要功效是开郁润燥、化痰利气。该方是由沙参、丹参、贝母、郁金、砂仁、茯苓、荷叶蒂组成，还有一味药，叫杵头糠。杵头糠这味药很重要，要在农村，我早叫人去找了，我们过去吃的是糙米，糙米外面还有一层皮，不是壳，这就是杵头糠，又叫“谷白皮”。杵头糠有一个很好的作用，那就是治噎膈。但现在的药房都找不到这味药了。所以在城市当中医师有时候要碰到这个问题，很多药没有，要知道，中医离不开中药啊！ (3)关于大黄甘草汤 大黄甘草汤出自《金匮要略》，是经方。原文中提到：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤就大黄、甘草两味药，大黄泻胃火，甘草养胃，这两味药治疗火逆呕吐特别有效，但不能久用。 中医有一个重要的理论，五脏主藏精，藏而不泻，六腑主传导，泻而不藏。五脏的主导功能是什么？就是主储藏精气，所以五脏的生理要正常，就是精气要饱满，我们的五脏就是仓库，要装饱满，才能营养全身，因此，临床所见的五脏病多虚证。 当然邪气干扰五脏，也会导致五脏的精气亏虚，因此五脏之病多虚证，治疗五脏本病，我们要注重补益。六腑是干嘛的？六腑是传导化物的，以通为用，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，全是主传导的，它们不是仓库。如果不能传导，就不能吸收营养，就像我们现在的运输线路，它是要流通的，它的毛病在于堵塞，它的功能发挥在乎畅通。所以治疗六腑病，必须注重一个“通”字，六腑的病多实证，六腑以通为用。胃火上逆引起呕吐，怎么办？通啊，火一降，就好了，就是这么个道理。 作者/王乃一 《北方医话》 大黄甘草汤治呕吐速效 呕吐一证，皆为胃失和降而致。治以和胃降逆为其常法。临证时，辨其虚、实、寒、热等因，随证施治常能取效。但有食入即吐一证，以常法治之多不愈。余用大黄甘草汤，每投辄效。 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》云：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”原文只十二字，药仅大黄9克甘草6克二味，无更多论述，但师其法用之，往往手到病除，所以每叹经方之奇效。 余曾治一杨姓少女。她患食入即吐证，已九月余，多方求治无效。经西医检査未见器质性病变，诊为“神经性呕吐”。其症状，除饮食即吐外，伴有大便干燥，体弱神疲，脉沉弦细，舌苔薄黄，其他无所苦。 初用降逆止呕药无效，遂考虑用大黄甘草汤治之。但又虑其久病体弱，恐伤其正，因而有所踌躇。后思之，经云：“有故无殒亦无殒也”，遂经投此方，竟一剂而愈。 又治一老妪，患食入即吐二十余日，经治疗无效前来就医。因年事已高，恐有癌变，经有关检查无器质性病变。 其症状，除食入即吐外，别无不适，二便正常，脉象沉弦，舌质正常无苔。经投大黄甘草汤治之，取药两剂，嘱其一剂瘥，停后服。五日后其家属来云服一剂而吐止，未再复发。 用大黄甘草汤治疗食入即吐证，诸家皆以热论之。余临证多年，治愈此症甚多，其中伴有便秘、脉数、苔黄等热象者存之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者亦有之。然皆投此方而愈。 由是观之，本病不独因热。胃热能致吐，胃实亦可致吐。热者性急而上冲，不能容食，故食入即吐，胃实者腑气不通，拒纳水谷，饮食入后亦可即吐。故此，余认为食入即吐者，因于热，亦可因于实。 再以方论之，大黄气味苦寒，能推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，故以为君，荡其实或泄其热。臣以甘草缓其中，使清升浊降，胃气顺而不逆，使热者可清，实者可泄，不治吐而吐自止矣。 故临床实践验之，不拘热象有无，只要症状为“食入即吐”者，即可用大黄甘草汤治之，必立见其效。 姜春华运用大黄的经验 姜春华（1908~1992）教授临床以擅用大黄治疗急难重症而著称于世。他曾说：“大黄性味苦寒，为泻火之药。不仅攻坚破积，而且活血化瘀，泻火凉血，清热解毒。”《本经》称大黄为黄良。《景岳全书》推誉大黄为药中“四维”之一，以大黄、附子为药中良将，人参、熟地为药中之良相。姜老师指出：“中医用药一是用它本身的治疗作用；二是辅佐其它药或利用其它药辅佐而使其本身的作用加强，同时也加强其它药的作用。以大黄为例，配合厚朴、枳实等气分药则入气分，以治胸腹满为主；若合芒硝则除实热；若合巴豆、硫黄则除胃肠寒结；配合桃仁、蜇虫、水蛭、虻虫等血分药则入血分；大黄配黄连、黄芩治心下痞；合黄柏、茵陈治黄疸；配甘遂、葶苈以治水饮。” 大黄古称将军，以其有攻坚击锐之力，多用于实证。考仲景虚实挟杂之证，大黄亦常用。邹润安先生说得好：“殊不知病有因实成虚，及一症之中有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撒其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实以虚而益猖，可治之候变为不治。”邹氏又说：“大黄不单是攻坚破积，而是随所往而有所率，斡旋虚实，通和气血之良剂。” 姜老师临床运用大黄的经验：“大黄本身既有泻下作用，也有止泻作用。据药理研究大黄含有丰富的番泻甙促进肠管蠕动，可以使大便次数略增，但不会导致大泻；芒硝为盐类泻下药，水解后使水分滞留肠腔成高渗溶液，能稀释粪块（古称软坚），刺激肠管反射蠕动性增加；枳实加强肠管蠕动，所以大黄配芒硝及枳实，有大泻作用，能荡涤肠胃去留饮宿食。大黄用小量在6g以下，往往不泻，常服也可导致便秘，对慢性泄泻有时能起到止泻作用，小量并可健胃。” 大黄可下瘀血，仲景下瘀血汤以大黄为主药，诸家本草俱称下瘀血，凡瘀血滞留之症，皆可用之。姜老曾治一童子跌后发热不退，用抗生素无效，用下瘀血汤不日热退。这证明大黄确有祛瘀之功，瘀退而热亦除，符合《本经》“主下瘀血，血闭寒热”之说。 据药理研究，单味大黄确有良好的止血效果。姜老师验之于临床，胃、十二指肠溃疡出血，或支气管扩张出血，或肝硬化见食道静脉破裂出血，用生大黄研粉加入汤剂均有止血功效。 姜老常用大黄治疗湿温伤寒（即今之肠伤寒），配伍黄芩、黄连，此三物除局部清肠消炎外，同时还有杀菌解毒作用，其中尤以大黄功效最显著，可一直服至热退，或黄苔退净为止，至稳至当。若能早期服用，不但可以防止肠出血，而且能缩短退热时间。 大黄又为良好的清热解毒药，对于急性结膜炎，丹毒，牙龈、咽喉、鼻腔及耳内肿痛，疖痈等证，都有一定疗效。 姜老运用大黄治疗急性胰腺炎肠功能紊乱、胆囊炎、胆石症、肝炎、肝硬化、肠痈等常取得显著疗效。现就随诊所得，整理老师运用大黄验案如后。 1、通里攻下 苏某某，男，78岁。上腹部剧烈疼痛持续不减，恶心呕吐，发热至40°C，腹痛拒按，口渴，大便秘结，小溲短赤，口臭，舌质红，苔黄厚，脉弦紧。某医院诊断为急性胰腺炎。本例痞、满、燥、实俱全，治宜通里攻下，祛实逐邪为急。处方：生大黄9g，枳实9g，玄明粉6g（冲），大腹皮6g，藿、苏梗各9g，黄芩9g，黄连6g，旋复花9g（包），槟郎9g，生甘草3g，2剂。 药后泻下垢便甚多，腹痛大减，呕吐亦止。原方生大黄改为6g，去玄明粉，续服3剂而愈。 按：本例急性胰腺炎，辨证为脾胃实热，积滞内阻。姜老取承气汤与泻心汤加减通里攻下，快速直折邪热，攻除积滞，一拔其本，其病速愈。 2、行气通下 何某某，男，37岁。形体壮实，大便如羊屎，二三日一行，如斯已3个月，腹中胀满难受，每因食后更胀而少食，四肢乏力，舌红、苔白厚腻，脉沉而有力。某医院诊断为肠功能紊乱症。辨证为肠间气滞，用厚朴三物汤加味：厚朴24g，大黄12g，枳实15g，大腹皮9g，2剂。 药后大便见畅，腹胀立减，原方减量：厚朴18g，大黄9g，枳实9g，大腹皮6g，木香6g，2剂药后，每日腹泻数次，腹中舒畅，腻苔全消，精神正常。 按：经云：“大肠者传导之官，变化出焉。”是谓大肠传送糟柏，以通畅为用。该病例大便如羊屎，腹胀，脉虽沉但有力，责之气滞为主。前人云：“食入胀加，治在通腑。”本例腹胀痛而闭，属厚朴三物汤证，治以行气通下而胀满得除。 3、和解泻下 谈某某，女，59岁。患慢性胆囊炎已3年，恶心，食欲不振，胆区胀痛，反射到两胁及后背，头两侧酸痛，腹部胀满，大便秘结，3日未解。舌苔黄甚厚，脉弦数，投以大柴胡汤加味：柴胡15g，黄芩9g，姜半夏9g，白芍15g，生姜3片，枳实9g，大黄6g，郁金30g，金钱草30g，大枣5枚，5剂。药后疼痛缓解，大便得通。 按：胁痛，恶心，头两侧酸痛，均为热郁少阳之症；腹胀，大便秘结，乃阳明腑气不通，少阳病兼里实，故用大柴胡汤，和解泻下并施而取效也。 4、利胆排石 方某某，女，55岁。患胆囊结石症，面目皆黄，纳差，消瘦，胆区疼痛反射到两肩背，舌根苔黄腻，脉弦急，治以胆道排石汤合茵陈蒿汤加味：生大黄9g，栀子9g，柴胡9g，虎杖9g，郁金15g，茵陈蒿30g，大叶金钱草30g，7剂药后，黄疸退，余证显著好转。 按：胆囊结石引起的黄疸，属于阻塞性黄疸，宗胆道排石汤，以利胆疏肝、排石、泄热为治。据天津医药杂志报道：“茵陈虽利胆，但不能收缩胆囊。山栀只能轻度收缩胆囊，大黄无收缩胆囊作用。若茵陈配山栀，只呈现山栀的作用，当再加入大黄，胆囊发生强烈收缩作用。证实了茵陈蒿汤必须全方使用，才有最佳疗效。若胆结石呈细砂状，用本方排石有效。 5、清热利湿 向某某，男，37岁。患者于1周前突感胃脘胀满，发热曾至38.5℃，服西药3天后热退，但巩膜及皮肤出现黄疸，经某医院检查为急性黄疸性肝炎，ALT为800u，连日来胸闷，纳呆，腹胀，尿赤似浓茶，肝区不舒，苔白腻，脉弦细。治以茵陈蒿汤加味：生大黄9g，山栀9g，茵陈15g，泽泻9g，大腹皮9g，田基黄15g，全瓜蒌15g，大叶金钱草30g，7剂。 药后ALT下降到300u，诸症减轻，食欲增加。原方加鲜茅根30g，续服药14剂后，黄疸全退，Ⅱ为10u，ALT下降至40u，病愈。 按：凡黄疸性肝炎，中医辨证多从湿热论治。二者之中以热为本，以湿为标。明代吴又可论茵陈蒿汤治黄疸，认为大黄为治疗黄疸之主药。他说：“设去大黄，而服茵陈及山栀，是忘本治标，鲜有效矣！或用茵陈、五苓，不惟不能退黄，小便间亦难利。”姜老同意吴又可之说，并认为黄疸性肝炎，以病毒为本，肝炎为标；肝炎为本，黄疸为标；黄疸为本，小便赤少为标。本例姜老用大黄配田基黄、全瓜蒌控制肝炎病毒，此为治本；茵陈蒿配大叶金钱草、大腹皮、泽泻、白茅根利水退黄疸，此为治标。标本兼治，取得了良好效果。 6、活血化瘀 蔡某某，男，47岁。患慢性肝炎已3年，ALT持续在100u以上，服中西药，ALT均不下降。现脐下痛，肝区刺痛，舌紫暗、苔白厚，脉细弦。治拟活血化瘀：桃仁9g，制大黄9g，蜇虫6g，桂枝9g，丹皮9g，赤芍9g，田基黄30g，九香虫4.5g。服上方14剂后，ALT下降至50u以下，续服14剂，以资巩固。 按：本病例为慢性肝炎，血瘀症状明显，故用下瘀血汤及桂枝茯苓丸加减。九香虫为治疗肝痛的有效药物，田基黄为姜老清利肝胆湿热常用药，辅助大黄有降低ALT的作用。 7、化瘀软坚 郑某某，男，37岁。患慢性肝炎6年。面色晦黑，胸、手颈均有蜘蛛痣，周身浮肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛，腹胀，食后更明显，大便初硬后溏，唇色紫暗，口干，不欲饮，气短乏力，少寐怕冷，舌质紫暗有瘀斑，脉细弦数。肝脏触诊肋下3指半，质地硬，脾左肋下1指半可扪及，腹部无移动性浊音，腹壁静脉曲张。实验室检查：A/G为1：2，蛋白电泳球蛋白29.5%。治以活血软坚兼理气，方用下瘀血汤加味：当归9g，制大黄9g，地鳖虫3g，桃仁6g，嫩苏梗9g，茯苓9g，枳壳9g，7剂。 二诊：服上方后胃纳较差，感到头热口干，大便干结，四肢仍浮肿，脉弦弱，治宜活血。茯苓9g，制大黄9g，地鳖虫6g，桃仁6g，龙胆草6g，山栀9g，玉米须30g，阿胶6g，炮山甲粉1.2g（吞），7剂。 三诊：下瘀血汤加减服用约40剂，浮肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸、手、颈部有蜘蛛痣，舌上瘀斑已消失，两胁切痛，小便黄，腰酸背痛，面部、下肢仍有浮肿，A/G为1.75：1，蛋白电泳Y-球蛋白18.3%。治以化瘀软坚，兼清血热。处方：当归9g，制大黄9g，丹皮9g，地鳖虫6g，桃仁9g，连翘9g，茯苓9g，玉米须30g，鳖甲15g。服上方后，病情明显好转。 按：肝硬化主要是瘀血阻滞肝络而形成，由血瘀而致气滞，治疗应首先以活血化瘀软坚为主，使肝脏血行畅通，瘀血清除，肝气亦得调畅，从而改善肝硬化产生的临床症状和一系列异常检验指标。应用下瘀血汤，大黄生者初服可引起大便次数增加，但连续服用即转为正常，若对大黄特别敏感者，可用制大黄。对于晚期肝硬化腹水，姜老师也认为主要矛盾在肝血瘀积，亦以下瘀血汤为主方。对轻、中度腹水者，用下瘀血汤加当归、丹参、生地、熟地、赤芍、白芍、党参（或用人参粉3g）、黄芪各9g，白术、茯苓、鳖甲、牡蛎各15g，黑大豆30g；腹中胀气加木香3g，藿梗苏梗、枳壳、大腹皮各9g。对腹水较多、体质较弱而小便不利者，用下瘀血汤加党参、黄芪各15g，白术、黑大豆、西瓜皮、葫芦、玉米须、大叶金钱草各30g，泽泻、木通各12g，茯苓15g；阴虚者加阿胶9g，熟地15g；阳虚者加桂枝、附子各9g。对体质较实，大量腹水伴胀满，小便极少者，用下瘀血汤加商陆、大戟、芫花各9g，车前子、赤茯苓、葫芦各15g，大叶金钱草30g，大腹子、皮各9g，另牵牛子3g研粉冲入药中服。 8、化瘀清解 戴某某，男，53岁。腹痛1周，经某医院外科检查诊断为阑尾包块，刻诊右下腹可扪及8cmX6cm之肿块，内下侧边缘明显，有明显压痛，左下腹软，舌有紫斑、苔黄腻，脉弦紧。治拟活血化瘀，清热解毒。用大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散加减：制大黄9g，丹皮9g，桃仁6g，赤芍9g，当归9g，败酱草15g，红藤30g，冬瓜子15g，薏苡仁15g，7剂。 连续服药42剂后，舌苔净、紫斑消失，外科检查阑尾包块已完全消失。随访15年，患者健康，阑尾炎再未复发。 按：阑尾包块属于中医肠痈之范畴。姜老认为是湿热内伏肠腑，营血瘀结，结于少腹成癥，治宜化瘀软坚，清热解毒。制大黄化瘀清解为主药；辅以丹皮、桃仁、赤芍破瘀血，除症坚；佐以败酱草、红藤、当归活血解毒；使以冬瓜子、薏苡仁消肿排脓。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
|
|
|
