定点医疗机构监管的问题与建议

 医疗保险基金是广大参保人员的“救命钱”，定点医疗机构的管理工作关系到广大参保人员的切身利益，而当前基本医疗保险制度的复杂性、利益的多重性和医疗服务的专业性，都增加了定点医疗机构管理的困难，如何通过提高管理服务水平，使医疗管理制度化、规范化、现代化，更好地保障职工好居民的基本医疗，管好、用好参保人员的“救命钱”，对医疗保险及定点医疗机构管理工作提出了的新要求，也是提高医疗服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，提高参保人员的满意度。因此医疗保险经办机构要建立一套合理有效的监督管理制度，加强对医疗定点机构的管理，确保医疗保险平稳、健康的发展  

　　一、宁都县定点医疗机构管理的现状 
 　　医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。宁都县从2002年启动城镇职工医疗保险，又于2007年率先在全国开展城镇居民医疗保险试点工作。目前，定点医疗机构全县有34家，在定点医疗机构的管理上，借鉴历年经验，采取“完善结算办法 总额控制与标准控制相结合”来实施。通过往年的统筹支付数据，确定各定点医院的职工、居民不同的年度统筹总额、均次住院统筹费用、日常药品费用控制标准，既要方便参保人员，同时也要有利于对定点医院的监管。通过“规范医疗行为，医保政策与医务监督相结合”的办法，根据江西省社保中心《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，把对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督，管好医生手中的“笔”，变被动接受监督为主动自我管理、自我约束，笔者通过对当前定点医疗机构现状的分析，如何进一步探索解决问题的办法，来实现医、保、患三方共赢。

  

　　二、定点医疗机构管理中面临的问题 
 　　如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析： 

  

（一）定点医疗机构方面 
 　　定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。主要形成原因和表现在于： 
 　　1.定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化.定点医疗机构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收人，采取分解处方，分解住院；增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、过度治疗、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。 
 　　2.不规范医疗服务行为日益突出，处罚难度大。医疗服务的提供者处于相对主导地位，医保基金的支出掌握在医生的一支笔上，由于经济利益的驱使，各种不规范行为时有发生，主要体现在：入出院指征把关不严，门诊可以治疗的小病、普通疾病收入住院治疗，人为产生“小病大治”现象，部分病人住院治疗达到出院标准，医院人为延长住院时间，导致费用增大。不合理用药，滥开药、开大处方现象普遍，特殊慢性病门诊开药超量尤为突出；对有限定使用范围的药品，不按医保目录要求使用、报销；滥用抗生素较为多见。不合理的检查治疗，医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，或者在疾病诊断明确的情况下作不必要、不合理的大型、高端、精密项目检查，诱导患者使用高价一次性耗材。违规收费，有的定点医疗机构擅自提高收费标准、自立收费项目、分解收费项目，不合理收费等，不仅增加了个人负担和浪费了医保基金，而且容易引发医、患、保之间的矛盾。统筹基金支出逐年增长，通过监管、处罚能挽回一点损失，起到警示作用，但处罚起来不容易。

  

3.医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。  

  

（二）医疗保险管理机构方面 
 　　医疗保障体系在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构人员来自不同的工作岗位，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在： 
 　　1.对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构上，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。 
 　　2.定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。 
 　  3.不对等的职能与任务之间的矛盾导致县级经办机构监管乏力，解决难度大。县级医疗监督医学专业人才短缺，工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，没有专业稽核机构。医保政策不够完善，在县外就医成为县级医保监管的空白，定岗医师管理相关制度不够具体缺乏操作性等等，工作中遇到的问题和矛盾越来越多，受政策水平和管理水平限制，对这些问题缺乏有效的应对措施。 
 　　（三）参保人员方面 
 　　在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在： 
 　　1.医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人在住院时，病人和医方都希望多开药、开好药。这样医院可多创收，医生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。 
 　　2.小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。

  

3.不合理的医疗需求加剧基金支出，控制难度大。有的参保人员盲目消费，认为花钱越多病越能好，提出一些不合理的检查要求和不合理用药要求。随着人们对健康保健需求的增加，就诊流向愈发不够合理，习惯在二级以上医院就诊。2014年城镇职工县内二级医院住院与全年所有本地消费比较，人次占71%、总费用占86%、统筹支出占85%，其人均统筹支出达到3227元，高于全县平均数2676元。一级医院人均次费用为1969元、统筹支出为1353元。同时，县外转诊率近年来都在40%（职工）、35%（居民）以上，医药费用统筹支出约占全年的60%以上，远远超过县内二级医院，其中市内一卡通职工均次费用12797元、均次统筹支出8651元，居民分别对应为11164元、6080元。虽然制定了转诊转院管理办法，但落实时也会遇到不少阻力。

  

三、加强医保定点医疗机构管理的对策 

  

（一）关于医疗费用总额控制

  

1.做实基金预算。以职工医保为例，按照赣州市市级统筹筹资缴费标准，严格执行标准，足额配套、征缴医保基金，确保基金收入能够全部到位，2015年度我县职工医保总收入为8257万元。坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，年初编制本年度收支预算，确定本年度基金总收入，预算医保中心报账数额、个人账户、风险调剂基金、异地安置、特殊门诊、特殊诊疗、免费治疗等支出，预留基金总量的20%为年度结余基金，剩余部分2194万元为本年度各定点医院统筹基金支出总额。公布初步预算情况，反复征求、听取财政局、医院、医师等各方面意见，形成年度正式预算。

  

2.确定费用总额。对各定点医院前三年费用指标情况进行统计分析，形成基础数据，召开数据分析通报会，再结合定点医疗机构等级、物价上涨等因素，将本年度统筹基金支出总额分解到各定点医院，具体确定各定点医院年度统筹支出额度。定点医院针对各自具体情况，将年度可支出额度细化、分解、落实到各科室。为了强化经常性监督，便于医院、医师直观控制费用，同时设定县内住院均次统筹费用支出标准、床日均次药费支出标准（见下表）。结算时，对住院均次统筹费用、床日均次药费超标部分，相应扣除50%。因个别重大疾病导致费用较大的，其人均统筹控制标准视疾病及费用等情况给予适当调剂。

  

3.签订服务协议。与定点医院面对面进行座谈、协商、沟通，客观分析本地医保基金运行现状，确认年度统筹支出费用总额、住院均次统筹费用标准、每床日均药品费用标准。设置费用报销率、重复住院率、费用增长率等三个指导指标，这三个指标不用于结算，只用于分析数据，通报情况。同时明确不准推诿病人、不准降低医疗服务标准。这些要点达成共识后，统一签订服务协议。

  

4.抓好费用结算。按照服务协议条款，按月或季度及时结算费用，结算时，对住院均次统筹费用、床日均次药费超标部分扣拨50%。年终总结算时，在总额控制范围内的费用据实拨付，超过总额标准部分不予支付，总额节余部分返还50%。

  

（二）关于定岗医师规范管理

  

1.培育定岗医师职业素养。根据江西省社保中心《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，把对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督。对228名符合条件的医师纳入定岗医师管理，实行备案登记、签订两年服务协议。首先开展课堂培训。制定培训计划，编印定岗医师手册1000余本，人手一册，手册内容涵盖了入院把关、诊疗服务、转诊转院、报销结算、政策解读等。利用晨会、晚上、业务学习等时间段，举办医保培训班，召开座谈会，进行医保政策、医保服务等知识的培训，以典型医保案例解读政策，讲解医保基金管理使用原则，通报医保基金运行情况，讲清费用结算办法、总量控制支出标准、均次统筹支出标准、床日药品费用标准等，零距离接触，面对面释疑，增强医师的费用控制意识。其次进行交流研讨。针对平时稽核中发现的问题，有的放矢，对定点医院、科室、特定医生进行单独沟通，点出存在的问题，提出改进措施。举办研讨会，同时利用每季度慢性病讨论、鉴定的时机，组织各定点医院专家探讨医保中的疑点、难道问题，集思广益，兼听则明，助推医保政策落实。组织与县外定点医院之间交流学习，取长补短，相互借鉴，借它山之石拓宽视野，提高管理水平。

  

2.医疗行为监督贯穿始终。一是做好事前审核关。要求定岗医师接诊时必须仔细核对人、证、卡，看是否相符，同时复印就诊人员身份证以供核查，严防冒名顶替住院。对住院病人要求入院三天内必须将医保证、卡交到结算处，院方在医保信息管理系统进行住院登记，以便及时核查。对外伤住院病人，要求接诊医师在入院24小时内需填写《外伤住院申报审批表》，详细注明致伤原因、地点及事发经过，经医院医保科科长签署意见后报医保局审批，无《外伤住院申报审批表》或未经审批，其相关费用一律不得纳入统筹基金支付范畴。凡是由急救中心接诊的外伤病人，必须由接诊医师在外伤原因一栏、详细填写外伤情况，接诊护士同时签名确认，入院后由经管医师确认签名。通过对外伤入院进行详细核查，对有第三责任人的外伤、交通事故、打架斗殴、违法犯罪等行为导致的外伤住院，一律不刷卡、不报帐，共审批外伤100余例，拒绝支付17人次，涉及医药费用35万元，节省基金支出19余万元。二是把好事中监督关。根据各医院实时住院数据，利用节假日、晚上、午休等特殊时段深入病房，核对人、证、卡是否相符，看有无冒名顶替住院、挂床住院、分解住院。通过查病历、看病情，查是否存在小病大治、超长住院。看医嘱，查是否合理检查、合理治疗、合理用药。对参保人员住院时间每超过一个月的，经治医师需填写《连续住院审批表》，经医院医保科、院领导签署意见后，报送医保局进行审批备案。要求严格执行药品目录，如病人需使用非医保用药、自费药品，必须履行知情、告知手续，经过病人签字确认。对有限定使用范围的药品严格按照适应症而用。临床需使用的特殊材料和体内置放材料，要求选择质优价廉的品种，单项品种价格超过5000元的必须履行告知手续。三是注重事后稽查关。对定岗医师经办病案进行逐一审核，内容包括人员身份核查、检查治疗及用药的合理性、项目对应的准确性、报销正确率等，违规费用一律不予支付；对存在滥检查、乱治疗、不合理用药的，所发生的费用不予拨付。以审核结算为抓手，厘清责任，违规案例逐渐减少。

  

3.落实定岗医师奖惩措施。一是做好日常考核。通过设立意见箱、公布监督投诉电话、问卷调查、民意测评等形式，及时了解定岗医师服务情况，医院将定岗医师个人信息公布，接受监督。在事前、事中、事后医务监督中发现的医师违规问题，逐人逐事记录在案，及时反馈给医院及医师本人，对照管理办法，及时处理，处理结果记录在案，年终统一汇总。 二是落实积分管理。定岗医生协议期二年内初始积分为10分，对发生违规行为的定岗医生，以事实为依据，以政策为准绳，视情形给予扣分处理，并以书面形式告知其所在医院，医院及时告知违规医师本人，在协议期内违规扣分累计达10分的，则予暂停医保服务处理，近年以来有33人次被扣分。三是实行奖惩结合。按3%比例评选诚信定岗医师，2014年度评选出6名诚信定岗医生，县人社局给予通报表扬并给予适当奖励。根据定岗医师管理暂行办法规定，因定岗医师不当医疗行为造成医保基金流失，由医保机构负责追回损失。对事实清楚、责任明确的违规案例，责成医院将基金损失责任落实到具体定岗医师头上，给予定岗医师相应的经济处罚累计41万元，这些罚金全部由医院分解落实到医师个人头上，不允许由医院单位负担，被处罚定岗医师名单报县人社局专技股、医保局备案，作为定岗医师职称评定的依据之一，让定岗医师随时都感受到自己肩上沉甸甸的责任，增强自我管理、自我约束的意识。这些做法在有关媒体刊载，中国劳动保障报刊登《宁都县规范定岗医疗行为》、《提高业务素质 规范医疗行为—宁都县培训定岗医生》等。

  

四、初步成效

  

1.形成了医疗监管的合力。医疗费用 总额控制针对定点医院，定岗医师管理针对医师个人，这两者相互作用、相互依存、相互制约，不可分割，我们紧紧抓住这两个着力点，双管齐下，同时发力，让定点医院、定岗医师同时感受到压力并共同担负起责。实践以来，在一定程度上改变了以往由医疗经办机构单打独斗、单方控费状况，形成了共识，成效比较显著。这种做法计算方法简单，操作起来比较方便，见效比较快，适合县级医保经办机构，关键是当年基金收入要按规定足额征缴到位，前期工作要做细，宣传工作要到位，同时必须取得定点医院、定岗医师的一致认同与全力支持。

  

2.遏制了医疗费用的过快增长。对整体费用起到了全面的控制作用，今年1-7月共扣拨各定点医院超标费用180万元，预计全年统筹基金支出增幅将大大下降，基金运行趋于正常。由于宣传到位、共识到位、监管到位，尽管暂时涉及扣拨费用较大，还是得到各定点医院认同，并顺利落实到位。各定点医院表示，今后将进一步强化措施，把医疗费用总额控制真正落到实处。

  

3.管紧了定岗医师手中的“笔”。年度支出额度标准、每床日药品费用标准、住院均次统筹支出标准等指标向医师公布后，医师在检查、治疗、用药时，更会考虑费用情况，乱检查、乱治疗、乱用药、大处方现象减少，医师的控费意识进一步增强。