近期，人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部将陆续整理并在医学前沿网头条号发布《冠心病合理用药指南（第2版）》中关于冠心病特殊合并症的相关内容，敬请关注！冠心病合并高血压患者，降压治疗的目的是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。流行病学研究证实，血压水平与冠心病风险在病因学方面关系密切，二者的相关呈连续性。研究证实 ：对于50岁以下人群，舒张压是缺血性心脏病的主要危险因素，而对于60岁以上人群，收缩压更为重要 ；值得注意的是，在60岁以上人群中，舒张压与冠心病发生风险呈负相关，而脉压成为冠心病最主要的预测因素。 一项最新涵盖42项研究、144 220例患者的荟萃分析结果显示 ： 平均收缩压与心血管疾病和死亡风险之间呈线性关系，其中平均收缩压为 120～124 mmHg 的风险最小。另有数据显示，在存在心血管病风险的患者中，平均血压降低至 130/80 mmHg，心血管并发症发生率可降低 25%，全因死亡率可降低27%。多项 RCT 与回顾性研究均已证实 ：高血压患者的降压治疗可以迅速降低心血管风险，如收缩压下降10 mmHg（或舒张压下降 5 mmHg）与中年人群心源性死亡发生风险降低 50%～60%相关，老年人群中也同样存在此类获益。 我国现有高血压患者2.7亿，高血压防控总体形势仍十分严峻。2010年中国因高血压死亡共计 204.30 万例，占全部死亡的24.60%。2013年高血压直接经济负担占我国卫生总费用的 6.61%。作为迄今为止我国覆盖最广、规模最大的高血压管理现况调查，2017年发表于Lancet上的 China PEACE 研究入选了来自中国31个省约170万35～75岁成人，研究定义高血压为收缩压≥ 140 mmHg，或舒张压≥ 90 mmHg，结果显示，在进行年龄、性别调整后，高血压患病、知晓、治疗及控制的标化率分别为 37.2%、36.0%、22.9% 及 5.7%，可见，我国的高血压防治工作仍任重道远。 2017年11月13日 ACC和 AHA 公布了新1版《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》，针对高血压有了新定义（表 7-1）、新的降压目标值和干预切点，针对血压的管理更积极，给心血管病的一级预防带来更大的挑战。  7.1.2 降压治疗原则 治疗冠心病合并高血压的用药原则为 ：在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。在剂量选择方面，《中国高血压防治指南（2017年修订版）》指出一般高血压患者应从常规剂量开始，而老年人仍从低剂量开始用药。具体药物治疗原则包括 ：（1）常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量。 （2）合理联合用药：不同作用机制的联合处方、复方制剂。 （3）尽量用长效降压药 ：每天口服 1 次，维持24小时。 （4）个体化。 而 2017年《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》进一步以危险因素为分级细化的降压原则，强化血压管理，强调更早启动治疗、更低的血压达标水平改善临床预后。 7.1.3 降压治疗的启动 2017年《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》指出 ：已发生心血管疾病的患者或 10 年心血管病风险≥ 10% 的患者，平均血压≥ 130/80 mmHg 即应启动药物治疗。 无心血管病且 10 年心血管病风险＜ 10% 的患者，平均血压≥140/90 mmHg即启动药物治疗（表7-2）。 7.1.4 血压目标管理《中国高血压防治指南（2017年修订版）》推荐，高血压合并冠心病患者目标血压＜ 140/90 mmHg。在 JNC 7 中，分别为无并发症的高血压患者（目标血压＜ 140/90 mmHg）与糖尿病和 CKD 等心血管病高危人群（目标血压＜ 130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。但JNC 8 认为上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。因此，JNC 8 仅根据年龄对降压目标值进行了区分 ：≥ 60 岁患者血压目标值为＜ 150/90 mmHg，＜ 60 岁患者（≥ 18 岁）血压目标值为＜ 140/90 mmHg。糖尿病和 CKD 患者的降压目标值同样为＜ 140/90 mmHg。2015 年3 月 31 日，AHA/ACC/ 美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）联合发布《冠心病患者高血压治疗联合声明》，对不同情况的患者进行了具体推荐（表 7-3）。2017 年《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》认为，确诊心血管病或 10 年心血管病风险≥ 10% 的患者，血压控制目标为＜ 130/80 mmHg ；无心血管病或心血管病高危因素者，将血压控制在＜ 130/80 mmHg也是合理的（表 7-4）。   7.1.5 药物推荐（1）2014年 JNC 8 ：2014年JNC 8对于冠心病合并高血压的降压治疗推荐 β受体阻滞剂和 ACEI/ARB作为首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，鉴于 CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，推荐心绞痛患者联用 β 受体阻滞剂和 CCB。不推荐联用 ACEI和ARB。① β受体阻滞剂 ：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率而发挥降压作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病预后的大型 RCT证据包括 MAPHY研究、MERIT-HF 研究等。Olsson 等对 5项大型双盲随机研究的荟萃分析发现，心肌梗死患者每天接受美托洛尔 200 mg，死亡风险降低 42%。Freemantle等对 82 项 RCT（其中 31项为长期随访）荟萃分析也发现，长期应用 β 受体阻滞剂，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低 ：每年每百例患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。 ② ACEI ：EUROPA/HOPE/PEACE 研究综合分析显示，ACEI 显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。一项包括 EUORPA、ADVANCE、PROGRESS三项研究、纳入 29 463例患者的荟萃分析显示，以培哚普利为基础的治疗方案显著降低全因死亡11%，降低心血管死亡和心肌梗死 18%，降低心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%，降低非致死性心肌梗死 20%，降低心力衰竭住院率 16%。《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出，对于 ACS 中 STEMI、NSTEMI 及 UA 应用 ACEI 临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选 ACEI ；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用 ACEI。其中，研究证实 ：卡托普利、依那普利、雷米普利、贝那普利及福辛普利等具有保护内皮功能的作用。培哚普利 8 mg 使内皮祖细胞（endothelial progenitor cell，EPC）数量显著增加，证明了 ACEI 促进EPC生成和促进内皮细胞再生的作用。 ③ ARB ：VALIANT 研究（缬沙坦）与 PROTECTION研究（替米沙坦）等已证明 ARB可改善冠心病患者预后，被《中国高血压防治指南2010》列入高血压合并冠心病治疗的适应证，且推荐用于不能耐受 ACEI的患者。 ④ CCB：二氢吡啶类 CCB防治冠心病得到 RCT支持的用药包括硝苯地平控释片（ACTION研究、ENCOREII 研究、JMIC-B研究、INSIGHT研究）、氨氯地平（PREVENT研究、CAMELOT研究）、非洛地平及拉西地平 （ELSA研究），其抗动脉粥样硬化作用明确，长期 使用安全性较好。研究表明马来酸左旋氨氯地平具 有相似的降压疗效，治疗高血压伴心血管危险患者 效果显著。JNC 8和《中国高血压防治指南 2010》均推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶 类 CCB，避免使用短效制剂。 （2）2015年《冠心病患者高血压治疗联合声明》：针对各类冠心病患者进行了详尽的推荐 ：① 稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐（表 7-5）；② ACS患者的血压管理推荐（表 7-6）。   （3）2017年《美国成人高血压预防、检测、 评估和管理指南》：对稳定性冠心病患者的血压管 理进行了用药推荐（表 7-7，图 7-1）。   ACEI/ARB ：在对于高心血管病风险患者进行5年降压随机治疗后发现，雷米普利与安慰剂相比， 可减少22%的心肌梗死、卒中或心血管病发生风险，但在心血管病结局方面，与 CCB和利尿剂相比无明显获益。在对稳定性冠心病患者进行4.2年的随机治疗后发现，培哚普利降低了20%心血管死亡、心肌梗死和心搏骤停的发生风险。 β受体阻滞剂 ：β受体阻滞剂可以有效预防心绞痛及冠状动脉事件的发生，增加运动耐量。因此 作为稳定性冠心病合并高血压患者的一线用药，可有效控制血压。指南推荐的β受体阻滞剂主要包括： 卡维地洛、阿罗洛尔、比索洛尔、美托洛尔、普 萘洛尔、噻吗洛尔。αβ受体阻滞剂（如阿罗洛尔） 除具 β受体阻滞剂优势外，还具有扩血管作用，可减少对冠状动脉微循环的影响。 CCB ：CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 CCB可单独使用，也可与β受体阻滞剂联合使用。 二氢吡啶类 CCB是有效的抗心绞痛药物。高血压且存在持续性心绞痛患者联合应用β受体阻滞剂和 二氢吡啶类 CCB可以有效降低血压，缓解心绞痛。研究表明马来酸左旋氨氯地平联用β受体阻滞剂治疗稳定型心绞痛可增加疗效，并减少不良反应。 7.1.6 药物使用注意事项（1）二氢吡啶类 CCB：应选用长效制剂，短效CCB虽然也能降低血压，但常会加快心率，增 加心脏耗氧。常见不良反应包括心悸、面红、头痛 及下肢水肿等，有时也会出现牙龈增生。非二氢吡 啶类 CCB在慢性稳定型心绞痛患者中可作为首选 用药，但由于其抑制心脏收缩和传导功能，二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用，且在使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并于用药 2～6 周复查心电图。 （2）β 受体阻滞剂 ：常见不良反应包括疲乏、肢体冷、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂 代谢。二至三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。长期使用者突然停药可发生反跳现象，即撤药综合征。 （3）ACEI ：虽然各种 ACEI作用机制相同， 总体上可能具有类效应。各种 ACEI与组织中血管紧张素转化酶（ACE）结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此可能导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。ACEI最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB长期应用可能导致血钾水平升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。 （4）利尿剂 ：应用时应监测循环血量，避免利尿导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌注不足。 （5）单药或联合用药的目的均是使血压达标， 当血压未达标时应由低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。 （本章节作者：赵迎新，申华，许晓晗，程宇婧，周玉杰） |
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