《方剂学》学习笔记140

各论/第七章，补益剂/补气/四君子汤（益气健脾）

四君子汤

（四君子汤《太平惠民和剂局方》

【组成】 人参去芦 白术 茯苓去皮（各9克） 甘草炙（6克）各等分

【用法】 上为细末。每服二钱（15克），水一盏，煎至七分，通口服，不拘时候；入盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。

【功用】 益气健脾。

【主治】 脾胃气虚证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

笔记者摘自《方剂学》）

   四君子汤是补气的代表方、基础方。

   从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白术、甘草、茯苓，这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了，到《和剂局方》把它确定下来，这个基础方，特别对它主治的描述就比较全面，所以奠定了一种对气虚证基础见症、基础病机，一种基本治法的一个基础了，所以四君子汤在《方剂学》上，或者在我们对补法研究，补气的方剂的系列的形成，这是有很重要意义的。

   因为在《伤寒论》里边，典型的一种补气方，比较平和的、偏温的，温而不燥，不热，这类方，补气方（没有），我考虑历史上可能在传抄这些过程当中丢掉了。

   在汉代的当时的整个文化呀，包括社会、经济、建筑各方面，都是按五颗星来布局的，

* 中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。

* 南方这个方位上是属火的，朱雀是苦寒的，

* 北方真武那时候大辛大热，热的，

* 东方青龙，青龙应该温，

* 西方白虎，白虎应该凉，

   等于说整个是一个很平衡的，那就没有象四君子汤这样一个方了，它是属于偏温补的，是补气而并不温燥的这样一个方，而且形成这样一个五行，中间黄龙，应有这种地位的方。

   所以按照五脏系统、五颗星来布局的话呢，应该是缺了黄龙、朱雀了，这个方在宋代，把它从大量的方当中类似这种结构当中提取出来了，组成一个基础方。

   四君子汤就反映了一个，针对的是基础气虚证，所以《医方考》上就把这个基础的气虚证，用望、闻、问、切，各取一诊来反映它，这实际上也对中医的辩证是个证候规范的，在古代一种过程。

一望他，面色萎黄，或者萎白。

二闻诊，声低息短，发语声低，短气了。

三问诊，倦怠乏力。

四切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软。

   望、闻、问、切，各一诊，这个相当于一种气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证，基本上就是脾、肺气虚的基本表现。

   然后，如果临床反映上，

+ 食少便溏为主的，胃主受纳，脾主运化了，食少便溏为主的，那就是脾气虚，加上食少便溏就是脾气虚。基础气虚见症侧重在脾气虚上。

+ 如果反映出心气虚不能行血，心气虚不能温养心体了，可以心悸，严重的怔忡。

+  肺气虚，肺气疏布阳气运行到体表，肺气要涉及到摄卫固表的问题，所以反映出这组表现，加自汗、恶风、易感风邪，这是一种肺气虚的表现。

+ 两胁不舒、郁郁寡欢，是肝气虚的表现。

   肾气，是肾精所化，我们后面讲到补阴补阳的时候涉及到肾。肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，基本的肾虚表现就可以“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。

  @ 那再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反映出一种肾精化生肾气的不足。

  @ 但肾气还有常见的，比如它司关门开合了，肾气虚以后也可以涉及到，肾司二便方面的一些问题。

   有一类是共同的，在这里我们说的气虚主要指的的是脾、肺气虚为代表的，一类的后天气虚。所以在基础气虚证，涉及到其它脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的，历来把这个看作是证型的基础，这个在中医的理论实践中今后，我觉得这个方面也是要不断发展的，根据社会经济各种不同，应该不断发展，

* 古代对脾胃非常重视，

* 现代应该说肺也是很重要的，

   所以将来就是说对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映，实际上后天之本，脾、肺都是生化系统。

   从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，它是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。因为从刚才这个表这类推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学们的把握，按推理方法容易记忆和理解。

   那这个方它怎么体现出一种治疗基础气虚见证的一种基本的架构呢？

   功用是益气健脾，当然补气主要，虽然补气，要结合帮助脾胃运化了。

   方解：

* 人参作为君药，

   人参补气了，是补气的一个常用药物，能够补脾肺之气，通过补脾肺之气这个后天，补益后天的元气了。

* 白术是臣药，

   白术是苦温的，它能够帮助脾胃运化，益气健脾的同时可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白术、茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构，把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗里除去。

* 茯苓是佐药，

   但这里要注意，茯苓的淡渗有个特点，利水有个特点，它的起点是在中焦。

   因为从利湿来说，它的起点在哪里这个挺要紧的，古人用药上这个也很考虑，比如说，象车前子、泽泻、猪苓，这个利水药很多，茯苓也利水。

 @ 那象泽泻、车前子这类是在下焦，车前子它要入心经，包括木通这一类，它与小肠，心和小肠相比呢，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，

 @ 茯苓是在中焦。

   都是水湿壅滞，都是脾不运湿，象脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气水，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，那我们一般要用起点在下焦的啦。特别是有些这个，

* 比如象补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓了，脾虚气机下陷，它容易增强下陷。

* 那同样象完带汤这类里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的，那这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利，那用车前子不用茯苓，茯苓起点在中焦，茯苓增减这种脾湿下流，气机下陷的一种趋势。

   所以，

   什么时候用茯苓一类？

   什么时候用，比如象车前子、泽泻一类？

   重点就要根据它是在哪里开始的（起点在中焦还是下焦）。

   茯苓、白术两个联合，是有较强的除脾湿作用。

* 甘草，既能帮助人参益气，又能够调和、缓和药性，使这个方持久发挥作用。

   这是很标准的一个君、臣、佐、使四味药这个结构成为了补脾益气兼有除湿作用的，一张基础方剂。

   这个方和理中丸有三个药是一样的，人参、白术、甘草，从作用方面，它都有健脾益气的作用，功用里都有健脾益气。

   比较的话，从治法和适应证候是不同的，从两个方的病机来看，

* 理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法方面是温中为主的，用药是以干姜为君药的。

   我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为，人参应该补的作为君药，但多数认为还是干姜，以温中为主的，以温为主，补为辅，温补结合，治疗中焦虚寒这种里寒证。

* 而四君子汤呢，它是补气为主的，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要的功效，因此用人参、白术、茯苓，人参为主，白术、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。

   所以这两个方都是基础方，针对的基础病机，和它用药的基本结构和功用的主要方面，都是不同的。

   在临床运用方面，

   四君子汤辩证要点，应该讲就是我们前面讲到那四个，望、闻、问、切，各一诊的四个基本见症，应该说是依据了。当然这里直接主要反映了脾肺，特别是脾气虚，脾气虚，运化乏力，所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

   随证加减方面，

   实际上结合后面附方，

* 因为虚到一定程度，它主要体现在脾的运化功能减弱，也能相应产生水湿，湿聚就会成痰，这个痰，痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐，恶心，胀闷。所以呕吐，胸膈痞满，这里可以半夏、陈皮结合，在后面六君子汤就是这种思路来的。

* 当然如果说偏心气虚，心悸失眠，可以增加养心安神了。

* 气虚如果发展到一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷、四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以有不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附了。

   这是常用加减。

（附：

2.加减变化

若呕吐者，加半夏以降逆止呕；

胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；

心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；

兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。

笔记者摘自《方剂学》）