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抗菌药物是导致危及生命的免疫介导的药物反应中最为常见的药物之一，包括过敏反应、器官特异性反应和严重的皮肤不良反应。然而，尽管很多抗菌药物不良反应被记录为过敏，但患者并不知道或并不记得。皮肤反应与药物过敏、药物与感染相互作用、药物耐受无关。尽管这些反应对患者的风险可以忽略不计，但它们对于公共卫生构成了全球性威胁。 抗菌药物过敏的标签使得抗菌药物预防和治疗的一线选择被替代，导致了更多广谱抗菌药物和非β内酰胺类药物的使用，增加了不良事件的发生和抗菌药物的耐药。大多数对青霉素过敏的患者在经过适当地分层、测试和再激发时并不过敏。 鉴于青霉素过敏对公众健康的重要性，近日，Lancet 发表了一篇综述，总结了抗菌药物药物过敏的流行病学、分类、机制和管理的最新进展。 抗菌药物通过不同机制可能导致药物不良反应和过敏反应。抗菌药物过敏经常被记录于电子健康记录中，可能导致今后感染性疾病的治疗面临挑战。不准确的记录过敏可能导致不必要的广谱抗菌药物或更高级别的抗菌药物使用，对患者安全和公共卫生构成威胁。尽管存在这些威胁，但记录在案的过敏史很少被医疗团队处理。 理想的情况是，患者为低过敏风险时可以由非专业人员干预来进行评估，患者为高过敏风险时通过过敏诊断测试且有可能的反应机制来解释。尽管一些过敏试验是经全球管理机构批准的有效的诊断试验，但许多免疫介导的药物过敏试验仍然值得研究。 在这个综述中，我们以全球性的视角从抗菌药物过敏的分类、流行病学、对于全球健康的影响、诊断和管理等方面来综述抗菌药物过敏的相关问题。此外，我们还建议采取必要的关键步骤来适当减少对个人和公共卫生构成紧急威胁的未经验证的青霉素过敏标签。 1 不良反应（ADR）是指药物在正常治疗剂量下出现的任何不良效应，过敏反应是指免疫介导下的不良反应。随着我们对不良反应发生机制的了解，之前 ADR 分类的局限性已经变得越来越明显。因此，更高级别的分类是靶点和非靶点反应，非靶点反应更进一步分为免疫介导和非免疫介导。 靶点和非靶点反应都展现了因后天或遗传所致的宿主因素而产生的个体间浓度-暴露量的差异性。药物与靶点间相互作用的类型和强度可能与药物剂量和治疗时间有关。这种不良反应的分类，比如药物所致肝功能损伤，其病理发病机制可能并不是单一的。 抗菌药物对于真核生物和原核生物的靶点的差异，以及对一个药物治疗效果和药理学的大量认知，意味着很少有真正的抗菌药物靶点的不良反应。对于共生的微生物菌落的负面影响，如抗生素相关腹泻或艰难梭菌感染，可能是一个例外。 一些非靶向的不良反应是同时免疫直接介导或与不同时间的免疫记忆有关（药物过敏反应）。而另一些没有免疫记忆的不良反应可能有免疫表型，如使用喹诺酮药物所致的非 Ig E 介导的细胞激活。免疫介导的药物过敏反应包括抗体介导的不良反应和 T 细胞介导的非靶向的不良反应。 过敏反应的其他分类方法，包括 Gell 和 Coombs 过敏反应分类（如 I 型到 IV 型过敏反应）和反应时间分类（速发或迟发），仍有很重要的临床意义。免疫介导的抗菌药物过敏反应可能由 Ig E 或其他因素所介导。由 Ig E 介导的不良反应已经很好被描述。 近期，一些非 Ig E 介导的反应，之前被称作假性变态反应或类过敏反应被进一步阐明。万古霉素和喹诺酮类药物在目前激活肥大细胞而引起非 Ig E 介导的不良反应的最常见的抗菌药物，产生具有免疫表型但没有免疫记忆的不良反应。通常情况下，非 Ig E 介导的心血管不良反应、低血压较少，但不易区分是否由 Ig E 介导。 延迟的过敏反应是由 T 细胞或抗体而非 Ig E 介导。抗体介导的白细胞减少，如溶血性贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症（Gell 和 Coombs 分型 II）和免疫复合物型血清病（Gell 和 Coombs 分型 III）较为常见。抗菌药物所致的器官特异性过敏反应涉及肝脏（如药物诱导性肝损伤）、肾脏、或两者兼有（如急性间质性肾炎）。 抗菌药物所致的 T 细胞介导的不良反应最为常见的是斑丘疹，被认为是 IVb 型高敏反应。其机制是使用氨苄西林时发现的。其他导致发生皮肤不良反应的过敏反应的药物均比较固定，包括四环素类、磺胺类、β内酰胺类、万古霉素和氟康唑。其表现为大疱和类似 Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症。主要的严重皮肤不良反应表型包括 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹和急性泛发性脓疱性皮炎。 除了可以通过免疫反应介导过敏反应外，药物还可以通过病毒疹或药物感染相互作用来导致。最为常见的药物感染相互作用是 EB 病毒和氨基青霉素治疗，至少 30% 的患者出现皮疹。 2 1. 药物不良反应和过敏反应 住院患者药物不良反应发生率在 3% 以上，并使 10-20% 的住院患者治疗复杂化。药物过敏反应可能占药物不良反应的 20%，占总人数的几乎 8%。皮肤反应包括皮疹和荨麻疹，是最为常见的过敏反应。尽管很多患者在住院期间都被贴上抗菌药物过敏的标签，但新发的过敏反应可能只影响大约 2% 的患者。严重的、速发的过敏反应并不常见，在美国电子健康档案中记载的全身性过敏反应占所有过敏反应的 3%。 早期研究显示抗菌药物，特别是 β 内酰胺类药物是最常导致过敏反应的药物。但是，抗菌药物所致的过敏反应常常被误诊。其他可能导致皮疹的原因也很多，比如疱疹病毒所致的感染，链球菌所致的细菌感染和药物与感染的相互作用等。抗菌药物过敏的标签，虽然记录在了健康档案中，但并未被核实，可能将比如消化道反应、头痛或疲乏等非免疫反应错误地记录于健康档案中。 β 内酰胺类药物，包括青霉素、头孢类、碳青霉烯类和单环-β 内酰胺类是最常报道可能导致过敏反应的抗菌药物。5-15% 的患者所记录的不良反应是β内酰胺类药物药物引起的。 磺胺类抗菌药物是另外一种经常被报道的可能导致过敏反应的药物，2-10% 的患者所记录的不良反应是磺胺类抗菌药物引起的。患者被贴有磺胺类抗菌药物过敏的患者可能之前对磺胺类抗菌药物或非抗菌药物的磺胺类似物有过敏，值得注意的是，磺胺类抗菌药物和非抗菌药物的磺胺类似物没有交叉反应。磺胺类抗菌药物主要涉及 T 细胞介导的皮疹和严重的皮肤不良反应。电子健康记录中记录的 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症有三分之一是由于磺胺类抗菌药物所致的。 其他值得注意的抗菌药物所致过敏反应主要是氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类和糖肽类。尽管这几类抗菌药物都可能导致皮肤反应，但糖肽类药物万古霉素是最可能导致非 Ig E 介导的不良反应和高达 40% 的伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹。 2. β 内酰胺类抗菌药物 20 世纪 40 年代，青霉素首先被广泛使用，并随即出现了药物过敏反应的报道。早期青霉素过敏的报道包括注射反应、血清类似反应和延迟的 T 细胞介导的皮肤反应。研究证实了青霉素所致的不良反应发生率在 0.5%-5%。如今，发达国家报道了 5%-15% 的青霉素过敏。氨基青霉素，从 20 世纪 70 年代开始口服使用，被认为是最容易导致药物所致迟发性皮疹和药物病毒相互作用的药物，但较少引起 Ig E 介导的不良反应。 在美国，患者记录中头孢类药物所致不良反应大约为 1-2%，其中皮疹为最为常见的不良反应。碳青霉烯类药物因广谱和制剂原因，被抗菌药物管理所限制，并未被全世界大量使用。故报道的碳青霉烯类药物所致的不良反应和过敏反应大大低于青霉素类药物和头孢菌素类药物。 3. β 内酰胺类所致的 Ig E 介导的过敏反应 Ig E 介导的青霉素过敏反应并不常见，全身性过敏反应更加罕见（静脉给药大约 0.001%，口服给药大约 0.0005%）。Ig E 介导的青霉素高敏反应较原来有所减少，青霉素所致的全身性过敏反应也逐年减少。1972 年到 2007 年英国共发生了 1 例致死性的阿莫西林所致过敏反应。 Ig E 介导的青霉素过敏流行病学的减少主要归功于新型制剂以及改变给药方法。青霉素类抗菌药物治疗细菌性咽炎、鼻窦炎、下呼吸道感染或皮肤软组织感染常口服给药。除此以外，头孢菌素常肌肉注射、胃肠外给药。头孢菌素类的头孢唑林被推荐用于围手术期预防性使用抗菌药物。 4. 其他 β 内酰胺类药物所致的过敏反应 β 内酰胺类药物最常见的反应是由 T 细胞介导的迟发型药疹。β 内酰胺类特别是头孢菌素类药物，如头孢克洛和青霉素，也常常发生血清类似反应，特别是与高剂量的青霉素注射有关。 严重皮肤不良反应是最为严重的非速发的过敏反应，占不良反应的四分之一。Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症同时发生有 1.46-1.84 例/百万；中毒性表皮坏死松解症发生率为 1.58-2.26 例/百万。 抗菌药物包括青霉素，有报道其可导致严重皮肤不良反应，但是在 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症刚出现的时候却很容易被混淆为感染。多形性红斑与 Stevens-Johnson 综合征的症状相似经常被误诊为 Stevens-Johnson 综合征，但其并非药物诱发。抗菌药物和非甾体抗炎药可能涉及了疾病的初始阶段所以被认为是可能诱因。 抗菌药物相关的严重皮肤反应在诊断的时候患者常常接受了超过一种抗菌药物的治疗。氨苄青霉素和头孢菌类抗菌药物很少导致严重的皮肤不良反应，但药物所致因果关系不明，故常常被牵涉。一项美国的研究表明 80 万患者暴露于 100 万次头孢菌素，出现了 3 例头孢菌素类抗菌药物相关的严重皮肤不良反应的记录，但是这些病人也同时接受了其他可能导致严重皮肤不良反应的药物的治疗。 5. 特殊人群 从药物过敏的记录来看，女性、成人、住院患者和欧洲裔可进行自我报告的人群有较高的发生率。在诸多研究中，报道过敏的人群中女性占多数，但是这种性别差异在儿童中没有发现。在患者自我报告中欧洲裔患者报道了更多的 Ig E 介导的过敏反应。等位基因突变频率更高的汉族人或非洲黑人更容易发生基因突变相关性的严重皮肤不良反应。 成人患者有更多的自我报告是因为有药物剂量的积累暴露，导致了更高的药物过敏风险。几乎四分之一的住院患者在他们的电子健康记录中过敏模块中是关于抗菌药物不良反应的记录。同时青霉素和头孢菌素类过敏标签更容易在住院患者或急诊患者中出现，而不是单次就诊的门诊患者。在全球调查中，包括低收入和中收入国家，患者被贴上青霉素过敏标签的比例在 6% 到 19%。 对多种不相关药物或抗菌药物有过敏记录的患者需考虑多种药物过敏综合征，大致影响了 1-5% 寻求医疗保健的患者。这些患者多有抑郁、焦虑、躯体等疾病，但这种综合征的本质是基于组胺释放的差异、小分子化学药品的耐受、药物诱导干扰素 γ 的释放、CD4 T 细胞的激活等。多种药物过敏综合征的患者可能影响最佳医疗的选择，在正式评估药物过敏时，往往有主观症状。 在肿瘤患者中有高达 23-55% 的患者有抗菌药物过敏。HIV/AIDS 患者药物过敏的有大约四分之一。与非 HIV/AIDS 患者对比，有大约 10-100 倍发生磺胺类抗菌药物有关的皮肤反应。大于 10% 的 HIV 患者报道了磺胺类抗菌药物的过敏或不耐受。对比非囊性纤维化的患者，囊性纤维化的患者有大约高 3 倍的抗菌药物过敏的报道。尽管这种高发过敏反应可能与较高的药物-感染相互作用或需要高剂量胃肠外抗菌药物给药有关，但囊性纤维化患者发生的这些过敏反应不是 Ig E 介导的。 3 很多患者被贴上 β-内酰胺类药物过敏的标签，而不过敏（如已经耐受了青霉素或相关药物）。这种误贴标签可能有以下一些原因。 第一，原本的这种反应可能并不是过敏反应（可能是不耐受、病毒疱疹或药物-感染相互作用）。即使初始反应是免疫相关的，但再次尝试可能并不会发生。 Ig E 介导的对于 β-内酰胺类药物的过敏反应可能随着时间的推移而减弱。80% 青霉素皮试阳性和 60% 头孢类皮试阳性的患者 5-10 年后皮试可能是阴性的。在多数情况下，由 T 细胞介导的轻微的延迟反应在再激发时可能不会出现。因此，这些反应不代表适应性免疫反应，也不代表在缺乏持续药物暴露下的免疫反应。 被记录有青霉素过敏的入院患者通过皮试和激发试验，95% 的患者不过敏，可以被撤掉标签。被记录有青霉素过敏的门诊病人大约有 98% 对青霉素耐受。但是，各国报道的被确诊为 Ig E 介导的青霉素过敏仍有差异。差异与不同抗菌药物处方方式有关，另外也包括患者的选择、人口学差异、性别差异等等。比如欧洲对青霉素过敏的研究中，评估可能有 18-30% 的过敏，但这其中包括体外的诊断试验。 儿童可能有更低的 β-内酰胺类药物过敏因为过敏可能与病毒皮疹相混淆。美国急诊数据表明记录为 β-内酰胺类过敏的儿童中，76% 实质是低过敏风险，并不像真正的过敏。操作流程如果儿童不经过皮试直接进行阿莫西林激发试验，90% 没有出现速发的反应。 尽管非青霉素类抗菌药物经过验证的皮试是不存在的，但是两个研究证实非刺激性浓度的皮试和激发过程分别有 11% 和小于 1% 的美国人群过敏，需要专家进一步评估。欧洲研究证明低于 20% 过敏的患者被确诊。因此，高于 80% 的非青霉素类抗菌药物过敏的患者经专家评估都逐渐可以耐受。尽管这种患者经过评估可以确认是否是过敏，但到目前为止，没有直接数据支持这种评估有利于提高公众健康、安全和生活质量。 4 精确评估和正确记录抗菌药物过敏是保证患者避免接受过敏药物治疗的关键。但是，很多过敏标签并不是真实的，全球只有 1% 的抗菌药物过敏通过了过敏评估，对卫生保健系统和社区造成了不良后果。 1. 对患者的影响 对于青霉素过敏记录的患者抗菌药物的选择非常有限，可能选择更加广谱、低效和不良反应更大的抗菌药物如万古霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类药物。尽管可以使用β内酰胺类药物替代，但有β内酰胺类过敏标签的加拿大住院患者中对比无β内酰胺类过敏标签，发生不良反应的风险高了 3 倍。 2. 对于卫生健康相关感染问题的影响 抗菌药物过敏对于卫生健康相关感染的影响很大，这些感染的监测对于患者、医院和卫生保健系统的质量、安全都非常重要。 美国疾控中心认为每年有 50 万例次的艰难梭菌感染，对公共卫生造成了很大威胁。美国标有青霉素过敏的住院患者对比无标签的患者增加了 23% 的艰难梭菌的感染。而英国增加了 26%。超过三分之一的青霉素过敏患者艰难梭菌感染高危风险归因于后期β 内酰胺类抗菌药物的使用，而喹诺酮类药物的使用则增加了 10% 的风险。 术后感染，特别是手术部位感染，占医院获得性相关感染的一半左右。当有青霉素过敏标签的患者发生手术部位感染，多由于围手术期预防性抗菌药物使用不当造成的。对于大多数手术，围手术期预防性抗菌药物首选β内酰胺类药物头孢呋辛或头孢西丁。 对于声称有青霉素过敏的患者，虽然目前青霉素与头孢菌素类药物交叉过敏的资料和证据非常有限，但常使用非 β内酰胺类药物如克林霉素、万古霉素或替考拉宁。美国 8385 例青霉素过敏的围手术期患者由于围手术期抗菌药物品种选择、使用时间等原因导致了 50% 的手术部位的感染。选择非β内酰胺类抗菌药物如克林霉素和万古霉素可能导致一些如艰难梭菌感染和非 Ig E 介导的不良反应等后遗症。 3. 对于抗菌药物耐药的影响 每年美国有至少 2 百万人为耐药菌感染，至少 5 万美国和欧洲人直接死于这些感染。英国研究估计到 2050 年，全球有 1 千万人死于抗菌药物耐药。最常见的耐药菌包括 MRSA、VRE 等。一项研究显示对于有青霉素过敏标签的住院患者增加了 14% MRSA 和 30% VRE 感染。英国研究显示有青霉素过敏标签可能导致增加了 69% 的 MRSA 感染，其中 55% 可能是因为 β 内酰胺类药物被替代使用。 预防抗菌药物耐药的核心行动之一是改进抗菌药物处方和管理，包括对青霉素过敏进行评估来增加窄谱 β 内酰胺类药物的使用。一些国际指南推荐将青霉素过敏的评估作为抗菌药物处方和管理的一部分。 5 对于抗菌药物过敏的评估从过敏史开始，包括细节症状、出现反应的时间、持续时间、对于反应的治疗等。当回顾这些细节，包括皮疹描述、图片和活检情况，伴随服用药物列表，伴随诊断，实验室检查和图片细节的获取。尽管专家对这些重要部位有着广泛的共识，但也仅有有限的药物过敏史工具被开发、认可和验证。此外，被专家广泛使用的标注有高低风险的工具也是需要的。药物过敏史工具的广泛应用可以对住院患者的临床决策提供支持，也为药师记录围手术期患者用药记录提供工具。 1. 可能为 Ig E 介导的不良反应 患者既往史存在速发的可能为 Ig E 介导的反应需要进行评估。虽然这种初次评估和危险分层可能是由非专家进行的，但若发生严重或迟发的反应可能需要过敏专科医师或皮肤科医师来进行评估。 若考虑为 Ig E 介导的反应，皮试是需要考虑的。速发反应进行抗菌药物皮试包括两部分，一为在表皮下进行的监测变应性皮炎过敏原的试验，若为阴性，则可以进行皮内试验。若为青霉素皮试试验，使用的是抗原决定因子青霉酰聚赖氨酸（PPL）注射液。对药物和药物抗原进行皮肤试验，并与阳性对照（组胺）和阴性对照（生理盐水）进行比较。内科医师、传染病医师和药师已经对非严重过敏表型的患者成功实施了青霉素皮肤试验。 对于青霉素以外的抗菌药物速发反应，使用非刺激性浓度的抗菌药物。典型的引起非 Ig E 介导反应的抗菌药物如氟喹诺酮类和万古霉素，具有明显的非特异性肥大细胞的活化，用速发型皮肤过敏试验难以解释。 目前排除 Ig E 介导的过敏反应的标准是药物激发试验，即在医学观察下给予治疗量的可疑药物。再激发试验主要是将试验药物剂量分三个阶段给药，中途观察 30-60 分钟。 对于 Ig E 介导的青霉素过敏激发试验主要是阿莫西林激发试验，例如口服 50 mg 阿莫西林，观察 30-60 分钟，如果没有反应，则继续口服 500 mg 阿莫西林，再观察 60-90 分钟。 对于低危过敏风险患者最常用的阿莫西林一步法激发试验，即患者口服 250-500 mg 阿莫西林，观察 60-120 分钟。对于高风险 Ig E 介导的反应，皮试应于激发试验之前进行。皮试和激发试验一起可以达到超过 99% 的 Ig E 介导的青霉素过敏反应的阴性预测。对于标有青霉素过敏的药物激发试验主要用于门诊儿童患者，入伍新兵，住院人群和过敏的门诊患者。 β 内酰胺类抗菌药物交叉过敏主要是描述 Ig E 介导的过敏反应。早期的头孢菌素制剂可能含有青霉素，导致高达 10% 的 β 内酰胺类交叉过敏。尽管目前估计的交叉过敏可能为 2% 甚至更低，但根据侧链的结构相似性的预测，欧洲过敏人群记录有较高的交叉过敏发生率。 一些实验可以区分非 Ig E 介导和 Ig E 介导的反应，如有血清肥大细胞的类胰蛋白酶升高，则更有可能为 Ig E 介导的反应。对于非 Ig E 介导的肥大细胞的激活，今后使用药物需要缓慢给药，或换用其他药物。 尽管目前长期研究缺乏，但当 Ig E 介导的反应被排除后，今后抗菌药物的使用被认为是安全的。我们也有患者既往有青霉素过敏，但青霉素过敏评估为阴性，随后安全的接受了胃肠外给予青霉素。但是，尽管 Ig E 过敏反应评估为阴性，大约 3% 的成人患者和高达 10% 的儿童可能存在良性的、迟发的、可能 T 细胞介导的药物不良反应。虽然如此，这些反应的发生率与普通人群非常接近。 尽管有过敏症专科医师宣称将激发试验延长至多日如 3、5、7 日以保证无延迟过敏反应的发生，但抗菌药物管理原则还是对于非必须的抗菌药物使用给予警示。因此，延长多重药物的激发试验需要更加仔细的筛选人群。 当 Ig E 介导的过敏被皮试或药物激发试验所证实，患者只能通过诱导耐受或通过脱敏程序来使用药物。但当紧急情况时，尽管可能过敏也可以选用一线治疗药物进行脱敏，而不用皮试。脱敏程序有助于使用疗效更好的β内酰胺类药物。 2. 非速发反应 对于非速发反应，可以采用延迟皮内试验或贴片试验。延迟皮内试验相对贴片试验对患者更加方便，不需要多次读取，24 小时内可以看到阳性结果。对于伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹和急性全身性脓疱病，延迟皮内试验比贴片试验更敏感。对于 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死溶解症，尽管延迟皮内试验引发全身反应的风险较低，但是是禁忌，而贴片试验的敏感率低于 30%，故不推荐使用。 当仅根据临床病史就能识别出高可能性的致病药物时，通常避免使用贴片试验。贴片试验是指将药物溶于可溶解基质（通常是石油），然后 48 小时候除去贴片，在 48 小时、96 小时和 7 天对红斑、硬皮病和水疱性皮疹进行评估，以最大限度提高敏感性。贴片试验已被临床证实对于特定的药物过敏表型（如急性全身性脓疱疹，内固定药疹）和罪魁祸首的药物（阿巴卡韦所致过敏综合征）。 对于非严重皮肤反应 T 细胞介导的过敏反应，重新激发试验是安全的，交叉过敏很少被定义。有报道称对于非严重皮肤反应 T 细胞介导的过敏反应可以持续数小时、数天和数周的小剂量再持续爬坡给药，特别对于磺胺类抗菌药物所致的迟发性皮疹。 对于严重的 T 细胞介导的反应，比如 Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死溶解症，DRESS 和器官特异性反应，目前缺乏长期的抗菌药物再激发或交叉过敏的数据来指导今后的治疗。 然而，根据体内体外研究已经证实了存在长期的免疫反应，患者有严重的 T 细胞介导的抗菌药物过敏反应应尽可能避免再次暴露于同样的药物或可能有交叉过敏的药物。有一个例外是若为多种药物联合治疗结核，再激发试验的获益可能大于因不充分治疗所致的死亡。对于严重皮肤反应应持续记录在患者过敏史中。 3. 新的在研过敏工具 新的诊断药物过敏反应的测试需要区分患者是否真的过敏，以及是否有过敏的后续反应。到目前为止，研究受阻于不成比例的过敏标签，缺少发生过敏反应到由专家评估的标准时间和缺乏已知药物的抗原。尽管如此，新的评估工具已经开始评估即刻或非即刻的过敏反应。 6 尽管青霉素股过敏评估的重要性已经被政府机构、研究机构和专业组织所认识，但尚无评估青霉素过敏或记录的标准方法。然而，现在有必要采取一种系统的方法来去除青霉素过敏的标签。 必须在全球范围内支持青霉素过敏的评估，以提高记录为青霉素过敏患者卫生保健的质量和安全性。最简单的干预措施是一种通用的药物过敏史工具，旨在改善过敏记录，确保确有青霉素过敏史的患者能接受进一步的评估。尽管只有有限的过敏细节，很多患者被归于低风险过敏人群。低风险过敏人群是最适宜进行再激发试验来去标签。对于 Ig E 介导的中风险过敏患者，去标签的第一步可以首先考虑进行青霉素皮试，当皮试为阴性时再进行药物再激发。尽管自从 60 年代青霉素皮试就已经开始实施，主要试剂青霉酰-聚赖氨酸已上市，但没有明确的全球指南来规范其使用。非过敏专科医师需要指导和培训如何实施皮试。 考虑到大量患者被记录为青霉素过敏，评估方案必须优先考虑到免疫功能低下、术前或感染活跃等情况，并在低风险患者中使用不同的方法来去除青霉素过敏标签，如过敏史询问，直接再激发试验、皮试等。同时可能考虑到医疗环境的变化，因为在住院环境中可能存在限制，使得皮试试验相对再激发试验不能取得令人满意效果，而在术前环境下，皮试可能比再激发试验更可取。也有一些问卷、电子临床决策支持系统来进行管理，可考虑在青霉素过敏患者中直接使用头孢菌素。 尽管过敏专科医师具有独特的专业知识，适宜评估疑似药物过敏的患者，但他们数量较少不足以单独解决问题。四分之一的美国感染病学专家表示，当地并没有抗菌药物过敏试验的意见，澳大利亚和新西兰也同样如此。在英国，等待看过敏专科医师的时间超过 3 个月。对低风险青霉素过敏患者简明的调查可以由一般医师完成，复杂的病例再提交给变态反应专家。 目前也有很多经过训练的非过敏专科医师来进行青霉素过敏评估。最有效的多学科抗菌药物过敏检测是嵌入抗菌药物管理服务中。但目前将非过敏专科医师纳入青霉素过敏评估的壁垒在于在医学院校期间并没有广泛学习药物过敏，且欧洲很多中心毕业后教育很少安排过敏和免疫专科轮转。大多数调查研究发现，在药物过敏知识方面存在很大的教育缺口。因此，任何干预措施都必须包括对卫生保健小组成员进行适当的、多维度的关于青霉素过敏验证的重要性的教育、药物过敏史采集、试验的适应症和方法、电子健康记录以及结果阴性的影响。 对于患者和普通大众的教育对于推进青霉素过敏评估也同样重要。患者经常将过敏和不良反应相替换，大多数电子健康记录都包括缺失的、错误的反应，与实际情况不一致或不完整。教育和授权患者定义和管理药物过敏和不耐受可能可以改善过敏文档的记录，可以使得更多的青霉素过敏被评估和去标签。患者教育的重点也包括了解未经证实的青霉素过敏的危害性，特别是对于过敏测试十分抵触。前期研究表明大约有超过 15% 的患者拒绝行皮试。多媒体教育材料也可能有助于减轻对于过敏反应的恐惧。例如，18% 的家长因惧怕青霉素反应故拒绝给他们的孩子使用青霉素，尽管青霉素过敏评估是阴性的。患者教育有可能影响任何青霉素过敏评价方案的实施和有效性。 7 尽管抗菌药物的不良反应经常被报道，但免疫介导的过敏反应不那么常见，真正被确认的 Ig E 介导的抗菌药物过敏占很小比例。 对于真正的抗菌药物所致的过敏反应，合适的专家评估可以预防今后不良反应相关的发病和死亡。这些评估包括定义药物所致过敏反应的类型、可能机制和今后可能出现交叉过敏可能的药物。尽管真正抗菌药物过敏会有很大的威胁，但最大的问题在于那些报道了青霉素过敏而实质没有过敏的患者。这些患者由于初始预防或治疗选择非必要的广谱抗菌药物而终身存在负面影响。考虑到未经证实的青霉素过敏和卫生保健相关感染、多重耐药微生物之间的关系，必须在全球卫生保健医疗机构中提高适当处理青霉素和其他抗菌药物过敏标签的能力。 为了应对这一威胁，国际社会应更加努力更好的防范风险群体，确定青霉素过敏评估的最佳使用和方法，并确定不同环境下青霉素过敏的流行病学差异。除了实施战略计划外，还需要卫生保健提供患者教育材料及支持。尽管青霉素过敏去标签的计划实施有一定的障碍，但是恢复β内酰胺类抗菌药物的使用对于改善感染性疾病和抗菌药物管理有一定的益处，在揭示药物过敏反应表型以及促进药物过敏发现的同时，取得理想、可行和迫切需要的结果。 编辑 | 肺克不克肺 投稿 | wanghong@dxy.cn |
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