肾病综合征

​（nephrotic syndromeNS）它不是一独立性疾病而是肾小球疾病中的一组临床症候群.典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2体表面积）低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症.大量蛋白尿是肾小球疾病的特征在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少见.由于低蛋白血症高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果因此认为诊断的标准应以大量蛋白尿为主..临床表现（一）蛋白尿（二）低白蛋白血症（三）水肿（四）高脂血症五）血中其他蛋白浓度改变并发症（一）感染（二）高凝状态和静脉血栓形成（三）急性肾衰 （四）肾小管功能减退（五）骨和钙代谢异常（六）内分泌及代谢异常

做如下检查：　　肾功能检查 常做的项目为尿素氮肌酐用来了解肾功能是否受损及其程度.　　电解质及二氧化碳结合力测定 用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调以便及时纠正.　　血液流变学检查 这种病患者的血液经常处于高凝状态血液黏稠度增加此项检查有助于对该情况的了解.　∩根据需要选用项目 血清补体血清免疫球蛋白选择性蛋白尿指数尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳尿C3尿纤维蛋白降解产物尿酶血清抗肾抗体及肾穿刺活组织检查等.

患者最引人注意的症状是逐渐加重的全身水肿，初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿;随着病情发展水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。严重者双眼不能睁开，头颈部变粗，皮肤可呈蜡样苍白，加之胸、腹水的存在，故出现明显呼吸困难，不能平卧只能端坐位。若有皮肤损伤，则组织内液溢出且不易停止。水肿与体位关系明显，如出现与体位无关的水肿，应疑及静脉血栓形成。水肿的严重程度一般与低白蛋白血症的程度呈正相关。

一般认为水肿主要是由大量蛋白尿引起血浆蛋白（尤其白蛋白）下降，血浆胶体渗透压减低，血管内水分向组织间隙移动所致。另有认为本征的水肿与原发性肾性钠水潴留有关，可能的因素是：

1、肾小球滤过率下降；

2、肾小管重吸收增加；

3、远端小管对血浆心房肽（ANP）反应能力下降。

临床表现

水肿

1、水肿：不同程度的水肿，常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。 

2、尿少：常常小于400ml/天，甚至无尿。 

3、起病前常有上呼吸道感染，皮肤感染等感染史。 

4、常有疲倦、厌食、苍白、精神萎靡等症状。 

5、血压多数正常，非肾病综合症的重要临床表现。但有水、钠潴溜、血容量增多，可出现一时性高血压，而Ⅱ型原发性肾病综合征可伴有高血压。

并发症

1、感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。

2、电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。

3、血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。

4、急性肾功能衰竭。

5、蛋白质及脂肪代谢紊乱。

发病原因

1.免疫反应：循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成。 　　

2.炎症反应：单核巨噬细胞 中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板，炎症介质等侵犯肾脏。最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。

诊断

诊断可由临床表现和实验室发现提示，肾活检证实。严重蛋白尿对于诊断必需。肾病范围和非肾病范围蛋白尿的区分是人为的。然而，疾病主要影响球外血管系统或小管间质时常常不产生很严重蛋白尿。

肾衰在肾病综合征中是少见的表现，但在长期疾病后可发生。然而，因继发原因导致肾病综合征的病人在起病时或不久以后经常出现肾功能不全。肾炎病人表现重度蛋白尿常常提示疾病进展，因此为预后不良征象。

病人应筛除常见潜在的系统性疾病（如糖尿病，淀粉样变性，多发性骨髓瘤，SLE）。在体重下降和老人中，应考虑恶性疾病和药物相关性的原因。

鉴别诊断

正在加载膜性肾病病理

1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，一般不难鉴别。 

3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外红斑狼疮等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。 

4、糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程5年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 

5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 

6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。累及肾小球时可出现NS。

治疗

治疗针对原有的致病过程，并取决于肾活检。

1、支持治疗

包括每日约1g/kg的高质量生物蛋白质，饱和脂肪和胆固醇低但纤维含量高的饮食。蛋白补充仅在病人营养不良时才必需，而蛋白仅在血清肌酐升高和过量蛋白摄入加重蛋白尿时才需限制。

2、控制高脂血症及高胆固醇血症

他汀类降脂药物（如普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀）可能需要以控制高胆固醇血症。这些病人横纹肌溶解发生率较高，应监测肌酐磷酸激酶。ACE抑制剂通常可降低蛋白尿和高脂血症，但在中度至重度肾功能不全的病人中可能加重高钾血症。应行分阶段运动。

3、调节电解质

钾摄入应每日约1mmol/kg。如果低钠血症存在，液体摄入需限制。如大量利尿出现和水肿消退，钠摄入限制可放松。如果腹水存在，反复少量进餐可能有帮助。为了控制症状性水肿，推荐限钠（＜100mmol/L）。噻嗪类或袢利尿剂可以使用但可能损及肾功能，并易导致血栓形成。如果低血容量很严重且危及生命，输入血浆和白蛋白是恰当的。

4、高血压对应治疗，常用ACE抑制剂和利尿剂或偶尔用其他药物。常出现血栓形成，应仔细查找（特别是深静脉血栓形成和肺栓子）。如血清白蛋白＜2.5g/dl或血栓-栓塞存在，预防性使用抗凝剂可能有用。

5、感染（特别是菌尿，心内膜炎和腹膜炎）危及生命，应仔细查找并迅速治疗。去除感染性抗原（如葡萄球菌和链球菌性心内膜炎，人工血管肾炎，疟疾，梅毒，血吸虫）可能治愈肾病综合征。使用脱敏疗法可逆转过敏性肾病导致的肾病综合征（如橡树或常春藤毒素，昆虫抗原）。去除肾毒性物质（如金霉素、青霉胺，非类固醇抗炎药）可引发缓解。

一般措施  

1．适当休息，避免剧烈运动。但病情稳定时，适当的锻炼是必要的。  

2．增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。对反复肉眼血尿发作者，可以消除慢性感染灶如做扁桃体切除；采取家庭调查形式，建立家族史档案；注意个人卫生。  

饮食调护  

饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。可使用下列食疗方选择食之。  

1．白茅根汤  取新鲜白茅根 100g，鲜路边荆 50g，鲜瘦肉 50g，水 1000ml，文火堡汤 4-6 小时，饭后食之，每日分 2 次服。本食疗方清热解毒，凉血止血，适用于单纯镜下血尿或肉眼血尿反复发作者。 

2.虫草乌鸡汤  冬虫夏草 10g，乌鸡1 只，鹌鹑蛋10 个，炖食之，每周 1-2次。本方益气补肾、扶正固本，久服可强身健体，增强抗病能力，减少感染的机会，减少 IgA 肾病症状和血尿发作的次数。

案例1 我最早应用的经方是在十年前，在基层医院工作，当时我们医院的一个科主任，她的症状就是怕冷、恶风，汗出多，不管白天、黑夜都是出汗，四肢关节疼痛，还经常发作泌尿系感染，在中日医院做过膀胱镜检查，没有慢性肾盂肾炎的改变，看了多家医院，用了很多西药无效，我毛遂自荐主动找到她给她开方。《伤寒论·太阳病上篇》第19条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。条文中的论述症状都全了，三剂后，晚上不出汗了，慢慢白天出汗也少了，效果真不错，爱人晚上亲自负责煎药。所以我理解，张仲景最早应用经方的思想最早可能是根据症状来制方的。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。临床上凡见到汗出、恶寒、恶风、身疼痛时。每每喜用此方加减，而不囿于患者是白天还是晚上出汗。

案例2 1989年我读高中时，因感冒一直未得到休息，一下子低烧37.5°持续了半年，下肢恶风、恶寒甚，后来持续早搏，一下子坚持了八年，才吃中药治愈。2003年在北京中医药大学读书，外感后早搏又犯了，而且还经常咳嗽、痰白，一口一口咯痰，当时找到冯老师开方。《伤寒论》第182条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。认为自己这次又是感寒后发作，即使痰多，仍然原方应用，生地60g，大枣30枚，黄酒1瓶，两天一副，坚持服了一个月。早搏先是下午慢慢缓解，后来又过一周，上午也逐渐没了，一直到现在也没有再发作过。《伤寒论》原文中就这么不到15个字，就把这个问题说清楚了，而且我们现在临床应用起来，你只要见到外感后的心悸、脉结代，相当于现代医学的病毒性心肌炎，你就用这张方，肯定好用，所以说1600年前，张仲景就把发现了这个病，但他也不知道有柯萨奇病毒啊！

当然症状复杂的也不是说你非要一张方治疗，也可以选择两张方或多张方合用。

案例3 2011年在内蒙古下乡半年，诊治一患者，男，45岁，鸡胸多年，有心衰病史，这次症状主要是头晕、头痛、巅顶痛，恶心，恶寒明显，说一发作时觉得胸里有股气上冲，即刻头眩，但是多次测血压几天一直不高，尿蛋白微量。那天我查房，舌苔白腻，脉弦数。我给他开了苓桂术甘汤合吴茱萸汤5剂。《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。” 《伤寒论》377条“干呕吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之。”服了2剂，国庆节后就找我来报喜，头不晕了，也不恶心了，胸不闷了，上次又原方开了10剂，症状明显改善。学习《伤寒论》第一关就是熟记条文，把条文记清楚了，症状都把握了，方子也就出来了，而不是去盯着他的尿常规和各种实验室指标。对于初学《伤寒论》者，这样应用起来还是很有效的。

二、融会贯通，知机立方

条文熟悉了，临床应用也得心应手了，这时候我们常常看到病人，有时条文并不是完全反应你所要的症状，这时候你已经有一定的思维了或者说是应用有了你自己把握的适合《伤寒论》的病因病机了。当所有症状叙述结束的同时，表里阴阳寒热虚实和条文处方也就随着拟出来了，这可能是学习经方的又一个阶段。

案例4： 2010年病房做主治医生时收治一患者，发现尿蛋白1年，肺大泡、肺结核病史15年，初发病时，体重150斤，就诊时体重只有92斤，消瘦厉害，经常发作气胸，走路不足10米就要坐下休息。刻下症见：恶寒，乏力，纳差，四逆，腹胀满，时咳嗽，口干、心悸，大便干结，5-6天1次，脉浮。3天前在某中医门诊吃汤药，泻药为主，每天大便5-6次。《金匮要略痰饮咳嗽病》：外台茯苓饮，治心胸间停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰水，令能食。《伤寒论》：第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。辨证：太阴虚寒合太阳阳明合病。予茯苓饮合五苓散加减服用，一月后体重增到102斤，大便每日1次，目前仍在随诊中。此病人辨证后属太阳表虚兼化热入里，心下停饮，小便不利。通过详细问诊，分析症状，找出病机，辨表里阴阳寒热虚实后处方遣药，收效甚捷。

案例5 ：一月前门诊看一患者，女，18岁，中学生，夜尿增多，主诉每晚起夜10多次，已经两年，边说边哭，不知道自己还是否能治好，尿常规查半个加号到一个加号。刻下症见：腰部发凉，手足寒，尿频，夜间明显，口稍干，不喜饮，眠差，大便正常，脉细。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》“肾着之为病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。处方予桂枝加龙骨牡蛎汤加附子合肾着汤，连续治疗3周，第3次来门诊，喜笑颜开，判若两人。结合症状，手足寒、恶寒，夜里精神、眠差多梦、口干，当属太阳阳明合病；腰部发凉、夜尿频，属太阴虚寒，腰冷重小便自利者，方证合拍，收到立竿见影之效。

案例6 ： 患者，男，20岁。主因“间断双下肢浮肿10天，加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+)，血浆白蛋白13. 9g /L，尿素氮8. 6 mmol /L，肌酐88.3 mmol /L，尿酸414.3μmol/L，谷丙转氨酶175U/L，天冬氨酸氨基转移酶84 U/L，诊断为“肾病综合征，焦虑抑郁症，肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天，在外院使用“头孢呋辛”治疗4天( 具体用药用量不详)，而发热不退。入院后体温38. 5℃，急查胸片提示有胸腔积液。刻下症见: 发热恶寒，无汗出，口干，烦躁，纳差，恶心，眠差，便秘，大便已三日未行，双下肢水肿。舌质红，舌苔白厚腻，脉浮滑数。处方：炙麻黄10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黄5g。急煎1剂温服。患者服药1煎后，腋下、后背、腹股沟部位汗出，体温恢复正常( 36.5℃) ，大便5次，稀便，双下肢水肿减轻。患者虽便下5次，但精神症状明显好转。嘱患者剩下的第二煎中药不要再服用，清淡饮食。2010年7月15日复查尿常规尿蛋白2+，水肿消失，于7月18日出院。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第39条“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。冯老师在《伤寒论传真》中认为：“大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方。其证表实而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁也，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之”。本案患者发热、恶寒、身重、浮肿、苔白厚腻为太阳表证不解夹湿，胸闷烦躁、脉浮滑数为阳明里热。辨六经为太阳阳明合病，治以外散风寒、内清郁热为法，予大青龙汤加味。同时，越婢汤也是冯老临床上治疗水肿每每选用的良方。

三. 明则辨病，暗辨体质

上面谈到的多是指疾病的早期阶段或是慢性肾脏病的早期，仅有轻微的血尿或蛋白尿，甚至可辨症状也不是很多的情况下，我们常常应用的思维模式。慢性肾脏病是慢性迁延性进展疾病，临床上常常采用多种治疗方案有时候效果不显著，这时候我们常常先辨病，此处的病既指西医学疾病的病名，也指的是中医学定义，如水肿病、呕吐病、头痛病、腰痛病等。辨体质我在临床上没有选那么复杂，主要是针对糖尿病肾病时应用较多，一辨体质肥胖还是消瘦，二辨大便干燥还是泄泻。肥胖伴大便干燥偏实的多用大柴胡汤、偏虚的用黄芪桂枝五物汤；肥胖伴大便泄泻偏实的用葛根芩连汤，偏虚的用桂枝人参汤；消瘦伴大便干燥偏实的用白虎加人参汤，偏虚的用茯苓饮；消瘦伴大便泄泻多用理中汤。其次，在慢性肾衰竭期也常常针对根据病人的胖瘦、大便的情况来选择攻补的比例选方用药。形体壮实大便干燥的可选用大柴胡汤或大黄附子汤，形体消瘦大便泄泻的选用理中汤加附子，或结合辨证选用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散治疗。

水肿病是肾脏病最常见的病证，无论早期和晚期患者都能见到。首先我们要辨是什么病的水肿，糖尿病肾病还是原发肾小球疾病，其次选方，温阳利水有真武汤、肾着汤、苓桂术甘汤；活血利水有当归芍药散、当归贝母苦参丸、蒲灰散；宣肺利水有麻黄附子汤、大青龙汤、越婢汤；益气利水有防己黄芪汤、防己茯苓汤；滋阴利水有猪苓汤等等，最后，结合体质加减用方，攻大于补还是补大于攻。

案例7 李某，63岁。2010年8月12日初诊。主诉：水肿反复发作4年余。患者于1999年诊断为“2型糖尿病，冠心病”。2005年发现尿中泡沫增多，入院诊断为“糖尿病肾病”。同时应用胰岛素降糖，服用厄贝沙坦降压等治疗。刻下症：眼睑及下肢浮肿，活动后加重，乏力气短，腰以下冷痛；时头昏、心悸，胸闷；大便偏干，2或3日一行；夜尿2-4次/晚。舌淡红，苔微白腻，舌底瘀滞，脉虚数。24h尿蛋白定量：3.21g/24h。肾功能：Cr：165 mmol/L，BUN：12.4 mmol/L，UA：462mmol/L。白蛋白38g/L,球蛋白32g/L。诊断：慢性肾功能衰竭。辨证：浊毒内蕴、血水不利。治法：通腑泻浊活血利水。《金匮要略*腹满寒疝宿食病》胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。处方：大黄附子汤合当归芍药散、肾着汤、防己黄芪汤加减。处方：制大黄12克，炮附子15g（先煎），黄芪60g，干姜15g，防己15g，当归15g，赤芍15g，川芎9g，茯苓30g，泽泻15g，生白术30g，炙甘草6g。2010年10月26日复诊：服上方2月，下肢水肿消失，