我们仍在路上——恶性淋巴瘤免疫治疗回顾与展望

免疫治疗近年来飞速发展，已成为恶性肿瘤最有前景的治疗方法。恶性淋巴瘤作为国际上常见的恶性肿瘤，在中国排名已达第9位，其免疫治疗的临床应用可以上溯到1997年，当时CD20单克隆抗体利妥昔单抗（Rituximab）在美国上市，这是全球首个上市的抗肿瘤单抗，也标志着恶性淋巴瘤的现代免疫治疗正式进入临床实用阶段。目前，免疫治疗在恶性淋巴瘤领域已广泛应用达20余年，本文现将其治疗进展归纳如下，与广大读者共享。

免疫化疗是首选方案

大量临床研究证明，免疫化疗迄今仍是B细胞淋巴瘤现阶段的首选或基本治疗手段。例如，R-CHOP是治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的首选方案，利妥昔单抗可以使DLBLC的5年生存率提高10-15%，明显延长其无进展生存（PFS）和总生存（OS），多年来一直是肿瘤靶向治疗的典范；对老年套细胞淋巴瘤（MCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）也是不错的选择；对于慢性淋巴细胞白血病（CLL）和FL等惰性淋巴瘤，尽管Chemo-free得到越来越多的认同，但R-based治疗无可否认仍是有效选择之一。然而，当下免疫化疗亦存在诸多不足。例如，R-CHOP治疗DLBCL有30%的患者治疗效果不佳，最终死于肿瘤，而R-CHOP联合Bortezomib，Lenalidomide等药物，未能明显提高其一线治疗效果。因此，亟须其他更安全有效的靶向治疗药物。 

免疫治疗新探索

如何进一步提高淋巴瘤免疫治疗的效果，是现阶段最热的研究话题。新单克隆抗体的应用是重要的探索形式，例如巨噬细胞免疫检查点抑制剂Hu5F9-G4，其针对CD47单抗，是全新的单克隆抗体，在治疗复发DLBCL Ib期临床研究中与利妥昔单抗联合应用，ORR达到40%，主要不良反应为贫血，我们很期待进一步的研究结果。

其次，单克隆抗体与免疫毒素MMAE（抗微管蛋白药物）联合应用的ADC，是近年恶性淋巴瘤最新型且实用的治疗方案。例如大家非常熟悉的CD30单抗ADC——Brentuximab Vedotin，目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于霍奇金淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤的治疗。这对外周T细胞淋巴瘤尤其难能可贵，因为之前一直未有确定的方法可以提高该病一线治疗的远期OS。今年美国临床肿瘤学会(ASCO)会议上，前瞻性随机对照研究ECHELON-2在国际上首次证明，一线CHOP治疗加用BrentuximabVedotin可以显著改善PTCL初治患者的疗效，令人欢欣鼓舞。

再次，利妥昔单抗一线治疗后复发的DLBCL患者, 多有CD79b表达。针对CD79b抗原的ADC--- Polatuzumab Vedotin，在复发DLBCL/FL患者的单药或联合化疗方案中，都取得了不俗的疗效。目前，R-CHOP联合Polatuzumab Vedotin一线治疗DLBCL的III期临床研究正在进行中，未来结果值得期待。 

免疫检查点抑制剂

目前研究结果显示，PD-1单抗的确明显提高了霍奇金淋巴瘤(HL)，NKT淋巴瘤(NKTCL)和原发纵膈大B淋巴瘤(PMBCL)的远期疗效。其中在HL中的应用经验最丰富，KN-013研究报道了帕博利珠单抗治疗复发难治HL的单药客观缓解率（ORR）高达69%，完全缓解率（CR）达22.4%，中位起效时间为2.8个月，同类药物纳武利尤单抗治疗HL的总体ORR同样为69%，CR率为16%，对于既往未使用Brentuximab Vedotin的患者，CR率高达29%，CR后持续缓解时间达20个月。而在KN-170研究中，29例PMBCL在帕博利珠单抗治疗后，ORR达 41%，CR达12%。近年亦有帕博利珠单抗复发难治NKTCL的初步探索，7例患者均缓解，并且CR高，缓解期较长，值得进一步探索。尽管PD-1单抗抗肿瘤效果值得肯定，但目前尚缺乏稳定的疗效预测生物标志物。例如，比较公认的免疫治疗相关标志物，包括PD-L1、TMB（肿瘤突变负荷）、MSI-H（肿瘤微卫星不稳定性）以及TIL（肿瘤浸润细胞）等等。一些研究提示PD-L1的表达水平与临床PD-1单抗疗效正相关，现HL中PD-L1表达上调是由于9p24.1基因扩增，可导致肿瘤细胞PD-L1、PD-L2的表达上调，亦可通过激活EBV编码基因上调PD-L1。但目前PD-L1抗体众多，不同厂家的抗体缺乏统一性，病理医生阅片水平也参差不齐，普遍认为相关性并不肯定。目前美国美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，推荐PD-1单抗帕博利珠单抗、纳武利尤单抗应用于HL，NKTCL和淋巴瘤的二线以上治疗，在DLBCL中仅推荐帕博利珠单抗应用，而恶性淋巴瘤治疗中，临床无须常规检测免疫相关标志物。

目前PD-1单抗逐渐进入与其他靶向治疗或化疗的联合治疗时代，如非小细胞肺癌（NSCLC）中一线PD-1单抗联合化疗较传统化疗有明显生存获益（KN-189，ORR 47.6% vs18.9%；中位PFS：8.9月vs 4.9月），化疗既可抑制Treg、Breg细胞、发挥促进肿瘤释放癌抗原，激活天然免疫，调节细胞因子等促进肿瘤免疫应答的积极作用，又有降低效应T细胞功能、降低T淋巴细胞数量的消极作用，联合PD-1单抗可避免因化疗而削弱的抗肿瘤免疫反应，促进积极的免疫应答，值得借鉴。

过继性细胞疗法

在今年AACR大会上，多位专家针对“Manipulating the Immune System in Cancer Therapy”主题开展了系列演讲；迄今CAR-T细胞疗法已被FDA批准用于治疗某些患有非霍奇金淋巴瘤和白血病的患者。过继性细胞免疫治疗包含肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）过继疗法、T细胞受体基因修饰T细胞（TCR-T）治疗以及嵌合抗原受体修饰T细胞（CAR-T）治疗。其中CAR-T在临床的应用最广泛。CAR-T相比传统免疫化疗的优势在于其体外修饰扩增回输T细胞，大幅度提高T细胞的抗肿瘤效能，绕开传统MHC-I-CD28的结合模式，特异性的结合肿瘤细胞表面抗原，从而发挥抗肿瘤作用，有效率高，可最大程度的减少微小残留病灶，达到根治目的。CD19 CAR-T在ALL和CLL治疗中，都取得了令人鼓舞的疗效，CR率高达60-90%，ZUMA-15研究采用CD19 CAR-T（Yescarta）治疗119例DLBCL，有效率高达82%，CR率达58%，2019年公布的2年长期随访结果显示，肿瘤中位持续缓解时间为11.1月，中位PFS(mPFS) 5个月，mOS尚未达到，3级以上的细胞因子释放综合征（CRS）和神经系统不良反应（NE）的发生率分别为13%和28%。将ZUMA-1研究结果与Yescarta真实世界的数据对比，显示两者疗效相当，但在不良反应上，真实世界激素及IL6抗体使用更加频繁，CRS发生率更低。在JULIE6研究中，93名DLBCL患者接受了Kymriah回输治疗，总有效率为52%，其中40%为CR。患者的总体mOS为12个月，获得CR的患者1年OS为90%，而整体的1年OS 为49%，22%的患者出现了≥3级的CRS，3级以上AE发生率为34%。初步数据显示Yescarta疗效稍优于Kymriah，经过长期大量的应用，CAR-T相关的严重CRS经积极处理大部分能够恢复正常，目前亟待解决的是如何提高CAR-T的临床疗效。

目前，CAR-T治疗正在探索的新型治疗模式，主要包括以下几个方面。首先，改造CAR-T细胞胞内信号域构成，形成第一到第四代CAR-T细胞，目前最常用是第二代；其次，合成含有多种抗原受体的CAR-T细胞，目的在于克服肿瘤异质性及肿瘤自发免疫耐受。目前已有的双抗原CD19-CD22抗体修饰的CART细胞应用于19例复发难治急性淋巴细胞白细胞（ALL）获得了95%的CR率，其中14例桥接了异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），移植后生存率明显延长。Amelia研究采用双抗原CD19-CD22抗体修饰的CART亦有成功的报道。此外，将编码表达PD-1单抗的基因连同编码CAR的基因转入CAR-T细胞，使CART细胞回输时同时产生PD-1单抗抑制肿瘤逃逸，进而提高疗效。而通过基因敲除CAR-T细胞内引起免疫抑制的基因如PD-1、CTLA4等的下调，或直接临床联合PD-1单抗或其他有效的靶向治疗手段；有望改善淋巴瘤的CART治疗效果。亦有CAR-T联合其他药物如PD-1单抗，联合其他靶向治疗药物和其他常规治疗手段（如ASCT）的各种尝试。当然，临床应用时机也是决定CAR-T治疗淋巴瘤疗效的另一个因素。

双特异性抗体

T细胞双特异性抗体（TCBs）是一种经过改造后可以识别两种不同抗原的抗体，一种抗原存在于T细胞上（通常是CD3，TCR的必需成分），而另一种抗原存在于肿瘤细胞上。原则上，设计双特异性抗体可以使T细胞和肿瘤细胞彼此紧密接近，使T细胞接触并破坏肿瘤细胞。此外，TCB还能够增强T细胞的增殖和募集。

Blinatumomab是第一个经FDA批准的双特异性抗体（CD3/CD19），从2011年至今，不断有科学家对该双抗在B-ALL的应用进行探索，目前已进行到III期临床研究阶段。最新的研究显示，在116例微小残留病灶（MRD）阳性的ALL中应用Blinatumomab获得了80%MRD缓解，OS达36.4月，明显高于现有治疗水平。近年来，此药应用于R/R B细胞NHL和DLBCL时，疗效相当不错，ORR率最高达80%（FL）和43%。目前，此药物主要弱点是半衰期短，须持续输注，具有高神经系统副作用和CRS，3级以上不良反应达21%，使用时仍需谨慎处理不良反应。

另一种双特异性抗体DART （dual affinity re-targeting）是由两条多肽链结合形成的异源二聚体抗体，其结构是将一个抗体可变区的 VH 和 VL 序列 分别与另一个抗体可变区的 VL 和 VH 序列连接形成。Moore等证明，CD19×CD3 DART在重定向并杀死B细胞淋巴瘤方面比BiTE分子更有效。另一种DART 是CD20×CD3双特异性抗体，是人源化抗CD20和CD3双特异性抗体，可诱导T细胞快速活化、增殖和释放细胞因子，导致靶细胞溶解。随着剂量的增加，剂量增至10000μg～16000μg时，ORR明显较其他低剂量组增加，ORR率可达53%，截至观察时间，CR患者未出现复发。在不良反应方面主要是神经系统毒性及血液毒性，CRS多为1-2级。疗效较嵌合双抗原的CART基本一致，但毒性反应相对较小，值得进一步研究探索。

总之，临床恶性淋巴瘤的现代免疫治疗刚刚开始，已经给我们带来太多的惊喜和困惑，我们相信，随着基础研究和临床研究的持续高质量的推进，免疫治疗并将给更多的淋巴瘤患者带来根治的希望。

参考文献

1. J Clin Oncol. 2017 Jul 1;35(19):2125-2132.

2. Loretta Nastoupil at 2018 ASCO Annual Meeting

3. Blood. 2017 Jul 20;130(3):267-270.

4. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2093-2104

5. FrederickL Locke et al.Lancet Oncol. 2019 Jan;20(1)

6. Stephen J . N. Engl. J. Med. 2019 01 03;380(1)

作者 | 黄慧强（中山大学附属肿瘤医院 内科）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）

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