小脑性共济失调还是多系统萎缩？

goodluckchao 2019-06-16

展开全文

临床上当看到共济失调的患者，首先要分清是深感觉性、前庭性、还是小脑性、大脑性。当然，小脑性共济失调最多见，也最复杂。病因方面除了遗传性（多为常染色体显性，部分为常染色体隐性，少数为X-连锁和线粒体遗传），也包括很多非遗传性因素。非遗传性共济失调包括神经退变性及其他获得性共济失调，前者主要包括多系统萎缩（MSA）、散发性成年起病型共济失调（SAOA）；后者则主要包括中毒性、内分泌代谢性、感染性、免疫介导性、肿瘤性、血管性等等。

患者男性，75岁，因“走路不稳伴言语不清10个月”收入院。

现病史：患者10个月前无诱因出现走路不稳，容易跌倒，白天、夜间无明显差别，伴言语不利，发音不清，但表达语义及理解尚正常。自觉四肢乏力，但能独立行走，持物不受影响。外院头CT示：小脑萎缩？”,给予神经营养治疗无明显好转。6个月前，走路不稳加重，需一人搀扶或扶拐棍行走，上下楼困难，并诉肢体无力，偶有大腿、小腿、肌腹肌肉跳动，未见消瘦及肌肉萎缩，无肢体麻木、疼痛。言语不清进一步加重，吐词含混，无饮水呛咳及吞咽困难。4个月前不能独立行走，卧床，言语含混不清。发病以来，神志清楚，尿急、尿频，便秘，无肢体麻木、疼痛，无呼吸困难，无晨轻暮重。

既往史：颈椎病4年。4年前尿潴留行前列腺手术。便秘4年。否认糖尿病、冠心病、高血压病史，无肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史，否认吸烟饮酒史。

查体：卧位血压130/80mmHg（心率70次/分），立位血压140/85mmHg（心率80次/分），心律齐，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，双足轻度可凹性水肿。神清、构音障碍，高级皮层功能正常，双瞳等大等圆，各方向眼动充分，无眼震，双侧额面纹对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射正常存在，左手鱼际肌、骨间肌欠丰满，未见肌束震颤，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双手轮替试验笨拙、指鼻欠准、双侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征睁闭眼均不稳，双侧肢体针刺觉、音叉振动觉对称存在，四肢腱反射活跃，双侧Hoffman征阴性、双侧Babinskin征阳性，双侧掌颌反射阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。

患者老年男性，隐匿起病，逐渐进展病程，主要临床表现为走路不稳，言语不清，有尿频尿急，既往存在便秘及尿潴留，查体示构音障碍，小脑性共济失调，锥体束征，病变累及小脑、双侧锥体束和自主神经系统，定性诊断首先考虑多系统萎缩—小脑型（ cerebellar type of multiple system atrophy ，MSA-C）可能。

当然，老年患者，以共济失调为主要表现，应该与成人发病的散发性共济失调相鉴别。此类疾病病因众多，包括中毒（常见酒精中毒，其它中毒如锂剂、苯妥因、胺碘酮、甲苯和一些化疗药氟尿嘧啶、阿糖胞苷等)，维生素缺乏（维生素B1、B12、E缺乏等）、感染性（如神经梅毒、Whipple病、Lyme病和HIV等），免疫介导性（副肿瘤性、抗GAD，抗谷胶蛋白、桥本脑病等）、神经变性病（MSA-C、散发性成人共济失调）以及其它少见疾病（如表面铁沉积症、进行性共济失调和腭震颤）等。

患者无上述疾病证据，先查头核磁看看：

磁共振T2像见桥脑典型的“十字面包征”，桥脑和小脑明显萎缩，支持MSA-C！

再做个肛门括弱肌肌电图看看，也同样支持MSA！

凡诊断疾病，必须符合诊断标准。目前MSA的诊断主要依据《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》（其实参考的是Gilman诊断标准），该诊断标准基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍和锥体束损害4种功能障碍的组合及其严重程度，将MSA分为“可能的”(possible)、“很可能的”(probable)和“确诊的”(definite)3个等级。

确诊的MSA：需经脑组织尸检病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在以α-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体(GCIs)，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。此外，病理上也发现MSA患者存在磷蛋白质‑25α (p25α)从髓鞘到少突胶质细胞胞浆的再分布，随后形成了p25α包涵体，并且该过程早于α-突触核蛋白的聚集（见下图）。

很可能的MSA：散发、进展性，成年（30岁以上）起病，并具备以下特征：

1.具有下列两项之一:

(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征（运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳）；

(2)小脑功能障碍（步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍）。

2.至少有1项以下自主神经功能障碍的表现：

(1)尿失禁（不能控制膀胱排尿，男性合并勃起功能障碍）；

(2)体位性低血压(站立3min收缩压下降≥30mmHg和(或)舒张压下降≥15 mmHg)。

可能的MSA：散发、进展性，成年(30岁以上)起病，并具备以下特征：

1.具有下列两项之一：

(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳)；

(2)小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。

2.至少有下列1项自主神经功能不全的表现：

(1)无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，勃起功能障碍(男性)；

(2)体位性低血压(但未达到“很可能的”MSA的诊断标准)。

3．至少有1项下列表现：

(1)可能的MSA-P或MSA-C：①巴宾斯基征阳性，伴腱反射活跃；②喘鸣；

(2)可能的MSA-P：①进展迅速的帕金森症状；②对左旋多巴不敏感；③运动症状发作3年内出现姿势不稳；④小脑功能障碍；⑤运动症状发作5年内出现吞咽困难；⑥MRl表现为壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩；⑦¹⁸F-FDG-PET表现为壳核、脑干或小脑低代谢；

(3)可能的MSA-C：①帕金森症状；②MRI表现为壳核、小脑中脚或脑桥萎缩；③¹⁸F-FDG-PET表现为壳核、脑干或小脑低代谢；④SPECT或PET表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。

按照上述标准，该患者诊断临床很可能(probable) 的MSA-C是没问题的！

关于多系统萎缩（MSA），虽属罕见病，但临床并不少见，并容易误诊为帕金森病或小脑性共济失调。该病是一种散发的，成人起病的运动障碍性疾病，平均发病年龄是53岁，早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是MSA的主要特征，而自主神经功能障碍进展越快预示着预后不良。该病临床过程呈进行性加重，平均生存年限约8-10年。

根据临床表现，MSA分两型：MSA-P和MSA-C，西方国家以MSA-P为主，我国则以MSA-C常见，很多患者会表现出混合表型。无论是MSA-P亚型和MSA-C亚型，患者均有不同程度的自主神经功能障碍（因此自主神经功能障碍是诊断MSA的必备条件），最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。泌尿生殖系统受累主要表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状；心血管系统受累主要表现为体位性低血压，反复发作的晕厥、眩晕、乏力、头颈痛亦很常见；50％患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压。其他自主神经功能症状还包括便秘、瞳孔运动异常、泌汗及皮肤调节功能异常等。

自主神经功能障碍除了上述临床表现，也常需通过相应的客观检查进行确定（引自专家共识）：(1)膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍。尿动力学检查可发现膀胱逼尿肌过度活跃，逼尿肌-括约肌协同失调，膀胱松弛；膀胱超声检测残余尿量有助于膀胱排空障碍的诊断，残余尿量大于100m1有助于MSA的诊断。(2)心血管自主反射功能评价：卧-立位血压检测及直立倾斜试验有助于评价患者的直立性低血压；24 h动态血压监测有助于发现患者夜间高血压。(3)睡眠障碍评价：多导睡眠脑电图有助于睡眠障碍的诊断。(4)肛门-括约肌肌电图(EAS-EMG)：往往出现不同程度的肛门括约肌神经源性受损改变，包括自发电位的出现、MUP波幅增高、时限延长、多相波比例增多、卫星电位比例增多等。(5)体温调节功能评价：发汗实验有助于发现患者的排汗功能丧失......

临床医生更喜欢通过寻找特异的MSA影像学特征进行诊断。MSA在头MRI上主要表现为壳核、小脑、脑桥萎缩；T2像脑桥十字面包征、壳核尾部低信号伴外侧缘裂隙状高信号(裂隙征)以及小脑中脚高信号常为MSA相对特异的影像学表现。功能影像学如18FDG-PET)可显示壳核、脑干或小脑的低代谢，有助于诊断及与PD的鉴别。

MSA经常误诊（错误和延误），主要应与特发性晚发型小脑性共济失调及PD相鉴别：MSA-C患者发病年龄晚，病情进展快，5年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史，可与晚发型小脑性共济失调鉴别；MSA-P型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍，可与PD鉴别。

此外，MSA-P应与其他帕金森综合征如进行性核上性眼肌麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBD)相鉴别：PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍，可与MSA鉴别；CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手(肢)综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛，可与MSA鉴别。MSA还应与脆性X相关震颤/共济失调综合征(FXTAS)相鉴别：二者共同特点为起病年龄较晚的小脑性共济失调、左旋多巴反应不良性的帕金森综合征、自主神经功能障碍等，但FXTAS多有明显的智力障碍，且基因检测可以发现FMR1基因5’非翻译区存在CGG三核苷酸动态突变，可与MSA鉴别。