早读 | 时间就是生命！急性心梗救治重在挽救心肌

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ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病率、致残率、致死率高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。傅向华教授多次向我们强调时间就是心肌，时间就是生命，院前溶栓可以挽救大片心肌，抗凝抗栓是溶栓的基础，那么早期肝素化也显得尤为重要，今天我们总结一下傅向华教授讲解的肝素化究竟如何规范使用。

普通肝素的特点

UFH

• 普通肝素系高硫酸粘多糖，为多重凝血因子抑制剂(凝血酶、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa)；

• 其分子量为3000-30000道尔顿(Da)，平均15000Da；

• 静脉注射后迅速与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶(Ⅱ因子)的活性，从而抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白，阻断红血栓发生发展。

• 本品起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，皮下注射起效较慢。

• 其半衰期与给药剂量有关，当1次100、400或800U/kg时，半衰期分别为1小时、2.5小时和5小时。

普通肝素有抑制血栓形成的作用，亦可促进血管内皮细胞释放t-PA（组织纤溶酶原激活物），促进体内血栓溶解，起到静脉溶栓的作用，冠脉造影证实早期应用普通肝素，梗塞相关血管再通率接近25%！

2015中国STEMI指南推荐

Guidelines

静脉溶栓患者：

静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT1.5-2.0倍(约50~70秒)，通常需维持48小时左右。

直接PCI患者：

静脉推注普通肝素70-100U/kg，维持ACT在250-300s。

联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉推注普通肝素50-70U/kg,维持ACT在200-250s

指南推荐：溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后即刻静脉注射肝素5000单位(60-80U/kg)，继以12u/kg*h静脉点滴，检测APTT值对照组1.5-2.0倍，维持48小时静滴。

指南强调：停用普通肝素必须软着陆！溶栓后也必须抗凝!

• 剂量足：溶栓前给予冲击量60U/kg(最大4000U)静推，溶栓后12U/(kg*h)(最大1000U/h)静滴。

• 疗效足：溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小时。

• 软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。

注意

抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向。所以无论特异性及非特异性纤溶酶，持续性的抗凝抗栓是必须、必要的。
溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞!
只溶栓不抗凝，半途而废，危险度高!

肝素应用误区

misunderstanding

1

只溶栓，轻抗凝，只溶栓，不抗凝

STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通。

若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。

2

过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症(HIT)

• 目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已明显减少；

• 监测 APTT/ACT，使 APTT/ACT控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率；

• HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复至正常；

• 第一支肝素很少引起出血并发症和HIT；

• 体外循环肝素抗凝量是STEMI的4倍——400u /Kg；

• 而STEMI为70-100u/Kg。

3

以低分子肝素替代普通肝素

• 低分子肝素的分子量大约是普通肝素的1/3，平均分子量4000~5000Da，相当于15个糖单位；

• 低分子肝素同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用；

• 至少18个糖蛋白组成的肝素链才能桥接抗凝血酶和凝血酶，从而抑制凝血酶活化；

• 肝素抗Ⅹa与抗Ⅱa比值为1:1，低分子肝素抗Ⅹa与抗Ⅱa比值在2:1-4:1之间。

• 一支依诺肝素的价钱是普通肝素的7倍；

目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉30mg，继以每12小时皮下注射 1mg/kg，国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。

在STEMI早期救治中，低分子肝素仍不能替代普通肝素。

最后我们，来了解一下STEMI的规范救治流程

无论是院前救治，还是急诊救治，最最重要的还是疾病的预防，以及患者教育，心梗了不知道，患者自身拖延的时间，医生再快也弥补不了。

1120是心肌梗死救治日

胸痛20分要发生心肌梗死
心肌梗死AMI要呼叫120救护车
心肌梗死AMI要120分内完成有效心肌再灌注治疗

本文为傅向华主任【急性冠脉综合征从诊断到治疗系列】会员课程中的一小节整理而成，而傅向华主任将于6月29日在湖南长沙再次开设《急性心肌梗死治疗新策略实战课程》学习班，想要全面掌握急性心肌梗死，就来好医术心学院！

END