中医治欲病，他汀逆转斑块降低事件……血脂探秘丨第四集

经常能够在新闻或周边人群听到“XX体检发现动脉斑块了”，那么这个动脉斑块是如何发生的，发展以后会发生什么情况，如何治疗呢？动脉粥样硬化斑块是ASCVD的病理基础，临床试验证明他汀治疗可以逆转动脉粥样硬化斑块，改善临床结局。

卷首语

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民致死致残的主要原因，公认的胆固醇理论表明血脂异常是ASCVD的罪魁祸首，也开启了人类与胆固醇的百年战争。

在这波澜壮阔的抗争历史中，他汀是人类掌握的降胆固醇最有利的武器，它的问世在ASCVD防治中具有里程碑式的意义。本专栏旨在聚焦他汀，全面解析他汀，带大家系统、深入了解他汀的点点滴滴。

往期回顾：神奇的他汀是怎么发现的？血脂探秘丨第二集

“1850”的真相是什么？——ASCVD二级预防的降脂目标值……血脂探秘丨第三集

上一篇文章介绍了他汀治疗在ASCVD二级预防中的价值。但是“人类的欲望是无止境的”，很快人们不再满足于心血管事件的减少，而是希望能通过药物治疗使血管“重回青春”，使得人们能够更好地保持健康，尽量减少比如急性冠状动脉综合征(ACS)这种重大疾病的发生，做好保健工作——也就是逆转斑块。

图：动脉粥样硬化斑块的主要成分为胆固醇结晶

由于他汀是目前降胆固醇最好最常用的药物，所以理论上使用他汀可以降低血液中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平，进而使动脉粥样硬化斑块内的胆固醇减少，达到稳定甚至逆转斑块的效果。

正所谓“无斑块无事件”，通过降胆固醇稳定逆转斑块，降低发生斑块破裂引起心血管事件的风险。

幸运的是，这一次他汀也并未让我们失望，多个临床研究也都给出了一致的结论：他汀确实能够逆转斑块。今天就跟大家分享一下这方面的循证医学证据。

• ASTEROID研究^[1]是一项多中心、开放性、前瞻性研究，结果显示接受瑞舒伐他汀40 mg治疗24个月，主要研究终点一整段目标血管的粥样硬化病变体积百分比较治疗前降低了0.79%，在目标血管病变最严重的10 mm节段粥样硬化病变体积缩小9.1%，而粥样硬化病变总体积缩小6.8%。同时ASTEROID定量冠脉造影研究也证实，24个月的强化瑞舒伐他汀治疗显著减少冠脉管腔直径狭窄百分比和改善最小管腔直径。

  
  

• IBIS-4研究^[2]则是一项探索强化他汀治疗对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非梗死相关动脉（non-IRA）斑块负荷影响的自身对比研究。结果显示，40 mg/d的瑞舒伐他汀治疗13个月，与基线比较，粥样硬化病变体积百分比降低了0.9%（P<0.01），标化的动脉粥样硬化斑块总体积降低了12.2%（P<0.001）。

• COSMOS研究^[3]比较他汀治疗对日本人群稳定型冠心病患者斑块负荷的影响。该研究共纳入214例稳定型冠心病患者，比较瑞舒伐他汀治疗76周前后斑块的变化。结果显示，与基线相比，动脉粥样硬化斑块总体积的中位数降低了6.5%（P<0.0001）。

他汀逆转斑块背后的机制，目前尚不明确，推测可能为他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），从而使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现了胆固醇的逆向转运，最终达到了逆转斑块的结果。而不同的他汀降低LDL-C和升高HDL-C的强度并不一致，那么不同他汀在逆转斑块的效果是否有差异呢？我们也用数据来说话。

• SATURN研究^[4]是一项双盲、平行阳性药物治疗对照的多中心临床研究，共入选1385例冠脉疾病的患者，比较瑞舒伐他汀（40 mg/d）或阿托伐他汀（80 mg/d）治疗104周后冠脉斑块的变化。结果显示，瑞舒伐他汀较阿托伐他汀能更显着地降低LDL-C水平（1.6 mmol/L vs 1.8 mmol/L，P<0.001）并升高HDL-C水平（11.3% vs 8.7%，P=0.01）。作为冠脉斑块进展的主要有效性参数，动脉粥样硬化斑块体积百分比中位数的变化显示两组斑块均出现逆转（瑞舒伐他汀组-1.22%，阿托伐他汀组-0.99%，与基线比较均P<0.001），两组间比较虽然瑞舒伐他汀组好于阿托伐他汀组，但差异未达到统计学意义（P=0.17）。次要有效性参数动脉粥样硬化斑块总体积中位数的变化同样显示斑块逆转（瑞舒伐他汀组-6.39 mm³，阿托伐他汀组-4.42 mm³，与基线比较均P<0.001），两组间具有统计学差异（P=0.01）。

  
  

这项研究进一步证实两种他汀均可以通过强效降低LDL-C并升高HDL-C逆转斑块，而瑞舒伐他汀较双倍剂量阿托伐他汀将LDL-C降低至更低水平，同时更大幅度地升高HDL-C，可以获得更强的斑块逆转效应。

总 结

临床研究证实他汀能够有效逆转动脉粥样硬化斑块，改善ASCVD的临床结局，而这与他汀的调脂作用密切相关。在临床实践中，我们应选择降脂效效能强、循证证据充分的他汀，以期彻底改变ASCVD疾病的进展方向。

下期预告：

上医治未病，他汀在一级预防中的循证历程

下周二揭晓谜底~

参考文献：

[1] Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA, 2006, 295: 1556-1565.

[2] Räber L, Taniwaki M, Zaugg S, et al. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): A serial intravascular ultrasonography study. Eur Heart J 2014;

[3] Kawashiri MA, Yamagishi M, Sakamoto T et al: Impact of intensive lipid lowering on lipid profiles over time and tolerability in stable coronary artery disease: insights from a subanalysis of the coronary atherosclerosis study measuring effects of rosuvastatin using intravascular ultrasound in Japanese subjects (COSMOS). Cardiovascular therapeutics 2013, 31(6):335-343.

[4]Puri R, Nissen SE, Shao M et al: Antiatherosclerotic effects of long-term maximally intensive statin therapy after acute coronary syndrome: insights from Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 2014, 34(11):2465-2472.

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