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重症行者翻译组 梁艳 译 背景 速尿是危重病人最常用到的利尿剂。它通过选择性的抑制位于肾小管髓袢升支厚壁段内膜上的钠/钾/2氯联合转载体而发挥利尿作用。它先被近端小管细胞摄取，再分泌到肾小管管腔内，随后被转运至远端小管。速尿产生的作用是失水大于失钠，从而产生低渗尿。利尿剂抵抗在长期使用袢利尿剂治疗的患者中并不少见。此外，人们对利尿剂相关性损害的顾虑在增加，包括AKI等。这已导致临床医师无法确定在有AKI或无AKI的危重病患者中该如何安全有效地使用速尿了。在本文中，我们主要讲述了十个关于速尿的常见神话及其在危重病人中的应用（图1）。   传说1 速尿可导致AKI的发生 不，它不会 速尿可以促进利尿，尤其是液体过负荷的患者，特别有效。然而，有一个普遍的观点认为利尿剂可能会导致AKI的发生。事实上，能证实利尿剂是AKI的危险因素的相关研究几乎没有。然而，大多数文章并没有把不同的AKI病因进行区分，包括因低血容量所致的AKI患者在内。似乎就像在这些患者人群中不恰当地使用了速尿导致了AKI的发生一样。但是，对于液体过负荷的患者来说，速尿的使用或许还避免了AKI的发生。这可能的机制是减少了肾瘀血和肾的耗氧量。 传说2 对于高风险患者，速尿与液体联合可以预防AKI 可能并不是这样 有一个很常见的观点认为，液体和速尿一起联合治疗，可以增加尿量同时又避免低血容量。事实上，使用利尿剂和补液水化的疗法是用来预防造影剂相关的AKI的。虽然一些作者发现该疗法可使造影剂相关AKI的发病率有所下降，但一些针对AKI患者的研究，该疗法并没有显示出对预防AKI进展有任何获益。总之，补液治疗应该是针对血管内低血容量的患者，而利尿剂应该主要针对血管内高容量的患者。 传说 3 速尿对AKI来说，是禁忌 非也 速尿适用于液体过负荷的患者，包括AKI的患者。只不过对于AKI患者来说，可能需要更大的剂量罢了，尤其是严重AKI的患者，他们对利尿剂抵抗的风险更高。另外，速尿也可用于高钾血症的治疗。最后，当需要评估AKI患者的肾小管功能以及患者进展为AKI更差阶段的风险时，速尿还可以作为其诊断工具（例如：速尿应激试验）。 传说 4 速尿可以恢复肾功能 不，不是这样子的 速尿可以使AKI患者的尿量明显增加。然而，这只能反映肾小管细胞的功能，而不能说明速尿对肾功能有直接的正面影响。速尿反复使用，特别是高剂量用于无尿的患者，可能会使副作用明显增加，尤其是耳毒性。对于液体过负荷、同时对利尿剂又无反应的患者，反复给予速尿治疗并无作用。在这 种情况下，则应考虑体外液体清除。 传说 5 如果与白蛋白联用，速尿利尿效果更佳？ 这要视情况而定 在血浆中，速尿与蛋白的结合率很高，严重低蛋白血症时将使速尿排入肾小管内受到影响。支持把白蛋白和速尿联合使用的证据还非常少。在一项针对肝硬化腹水患者的研究中发现，把袢利尿剂与白蛋白（速尿40mg，白蛋白25克）联合给药，并不能增加尿钠的排出。相反，一项随机对照交叉研究，纳入了24例慢性肾病合并低蛋白血症的患者，结果发现速尿与白蛋白合用明显增加了患者的尿量。然而，在24小时内，却没有任何显著性差异。一项Mate分析，纳入了10项研究，结果显示在低蛋白血症的患者当中，联用速尿和白蛋白，可以使液体平衡的控制更胜一筹。一些针对血浆白蛋白水平正常患者的研究结果仍无定论，但它们指出在这些患者中联合速尿和白蛋白并无直接获益。 传说 6 速尿连续泵入比间断顿推更有效 不，不是 几项随机对照试验和Meta分析表明，连续泵入速尿比间断顿推更容易获得连续性的利尿作用，但并不改善预后，包括死亡率，住院时间，对肾功能或电解质紊乱的影响。 传说 7 使用速尿治疗可以使患者免于接受 RRT？ 不，它不能 速尿在液体过负荷的患者中有诱导利尿的作用。如果对利尿剂有反应，在RRT启动之前使用速尿可能会为抢救赢得时间。一项Meta分析报导，袢利尿剂的使用可以缩短RRT的持续时间。然而，速尿对肾功能恢复的机会并没有直接影响。一项试验性研究，纳入的是AKI早期的患者，把小剂量速尿与安慰剂进行了对比，发现AKI恶化的机率或RRT的需求并无差异。 传说 8 速尿有助于无尿患者脱离RRT 不，并不能 在接受RRT的患者中，常常是为了停用RRT而增加利尿剂。然而，尚无证据表明利尿剂是可以提高肌酐清除率或肾功能的恢复的。而需要注意的是，速尿也有较高的耳毒性发生率，对于无尿的患者来说，这一风险可能是与速尿的累积作用有关。 传说 9 在AKI之后，速尿的利尿效果出现，提示着肾功能完全恢复 不，不是 给予速尿治疗后，可能会使AKI患者的尿量增加，在发生AKI之后，速尿诱导出利尿效果并不能认为是肾功能已全面恢复。即使是只经历过一次AKI并恢复排泄功能的患者，他们进展为慢性肾衰的风险也会增加，死亡率也会增加。 传说 10 如果血清肌酐升高了，则应该停用速尿，因为肌酐升高提示着肾功能在恶化？ 不，没必要 许多急性心衰患者在利尿治疗过程中会出现肌酐升高达0.3mg/dl。然而，这不能自动的把它解读为肾功能出现真正恶化，同时带来更差的预后迹象。由于肌酐是以血清中的浓度来测量的，血清肌酐孤立地上升，再加上红细胞压积的升高，可能只是血管内容量减少和静脉系统瘀血减轻的一个迹象。重要的是，它可能与更好的预后相关。这种现象被称为假性肾功能恶化。在FACTT研究中同样观察到了类似的现象，纳入的是ARDS患者，研究中给予持续利尿、限制液体治疗，确实增加了脱离呼吸机的成功率，但血肌酐上升了差不多0.3mg/dl。尽管如此，在这个研究组中，需要RRT的机率还是非常低。 原文：https://pan.baidu.com/s/114e43BMkJzulfXhEZtVv8A |
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