血管内高信号：到底是动脉到达伪影还是侧支循环？

尽管在缺血性脑卒中急性期治疗特别是能否用于溶栓前评估方面磁共振的多模态评估面临着很多挑战和阻碍，但在缺血性脑卒中治疗过程中的磁共振多模态评估却有着毋庸置疑的重要临床地位和价值。溶栓等治疗后缺血组织的灌注恢复水平、有无高灌注以及侧支循环代偿等对于病人的疗效评估都至关重要，本文简单讨论一下有关侧支循环的评估。

血管内高信号 来自天师论道 00:00 04:26

 治疗过程中的影像学评估

对于缺血性脑卒中而言，在整个治疗过程中的影像学评估对临床方案的制定极为必要，也是实现缺血性脑卒中精准治疗的依据。由于其他影像学检查能够提供的信息相对有限，所以在这一阶段其他影像学评估的价值远不如磁共振。磁共振的多模态评估手段会提供更多的重要信息，特别是结合全脑无创灌注成像解决方案3D ASL及磁敏感加权成像等技术，采用磁共振评价可以为临床治疗策略的制定提供坚实的影像学依据。这一阶段，我们推荐的评估方案如下：首先完成常规头部磁共振检查相关序列，除此以外需要加扫：3D ASL无创灌注成像，如时间允许建议采用两个不同的PLD扫描即1.5s和2.5s扫描；DWI成像；磁敏感加权成像SWAN。       

 有关侧枝循环的评估

在缺血性脑卒中治疗过程中侧支循环的评估具有重要的临床意义。早期出现的侧支循环意味着病人自身具有相对好的灌注代偿和储备，这对于减少大血管闭塞后梗死范围有重要价值。事实上在临床治疗方案中改善或开通侧支循环也是治疗的一个重要策略。扩容、适当的升压等都是为了促进侧支循环的开放。但在整个治疗过程中要注意不同时期的侧支循环出现其对预后的影响是不同的，这对于影像学评价而言准确敏感的显示侧支循环的能力也是临床治疗的一个客观需求。GE磁共振平台的3D ASL在完全无创的前提下可以很敏感的评估侧支循环的出现，因此对缺血性脑卒中的治疗、转归都具有重要的临床价值。在传统的ASL成像把灌注成像采集过程中仍存在于血管内的高信号解读为动脉到达(穿行)伪影（Artery transmit artifact,ATA），从机理上来看这部分高信号是因为血流速度慢因而在成像过程中尚未扩散到组织中而停留在血管腔内。但笔者认为把这部分停留在血管腔内的高信号解读为“伪影”并不可取，因为基于这样的解读在很多公司的ASL成像过程中人为施加了血流毁损梯度（Vascular crushing gradient）来消除这种高信号。正如2014关于ASL的国际专家共识所指出的“这种高信号蕴含着重要的临床信息：侧支循环血管和动静脉短路的分流血管”。在缺血性脑卒中发生后不同阶段显示侧支循环其临床意义也不同，发病早期出现的侧支循环提示病人自身有一定的灌注储备。同样一根大血管闭塞（如大脑中动脉）灌注储备好的要比灌注储备差的预后更好。但对于那些经过溶栓治疗后较晚时期内仍存在的侧支循环此时却提示静脉溶栓是失败的，在这种情况下提示临床医生不能进一步的大量扩容、升压，因为很可能导致出血转化。对于自身存在丰富侧支循环的病人在进行动脉机械取栓后发生出血的概率相对低，因为这些逆向侧支循环的血流在一定程度上可以缓解大血管突然再通瞬间血流过大并从而导致出血的可能，所以评价侧支循环的存在与否对于机械取栓的风险评估非常有意义。

尽管DSA迄今为止仍是评估侧支循环的金标准，但DSA毕竟是一种有创的检查。3D ASL作为一种无创的灌注成像解决方案，在定量评估灌注血流量的同时，也保留了显示侧支循环的能力，这对于我们判断预后和转归提供了具有重要临床价值的信息。以往我们之所以把这种停留在血管内的高信号称之为“伪影”，主要原因是过于强调我们所测量的CBF的准确程度。如果在测量的感兴趣区内包括了这些停留在血管内的高信号就会导致测量的CBF值产生误差。实际上，如果我们要准确评估CBF，我们在划定感兴趣区时尽量避免这些血管内高信号区即可。如果为了避免测量误差而盲目的采用技术手段人为消除这些血管内高信号，就使得我们丧失了评估侧支循环的能力。这里给大家分享几个病例，希望有助于进一步理解评估侧支循环的重要临床价值。

病例01

图片说明与讨论：这里展示一个男性60岁经过静脉溶栓24小时后复查的病例。上排图像显示右侧基底节及放射冠区域大片状梗死灶，在DWI像的不同层面显示病变所处期相亦有所不同。下排是该病例的3D ASL灌注CBF图，在PLD1.5s（左起1至3）显示梗死区内可见迂曲走行高信号改变，在PLD22.5s可见迂曲走行高信号更加明显且较1.5s显示更多，且相应区域有一定灌注代偿表现。这里迂曲走行的高信号就是侧支循环代偿表现。这里我们需要特别强调在梗死发生后侧支循环出现的临床意义一定要结合侧支循环出现的时间来考虑。在起病阶段未治疗之前显示有侧支循环预示着病人自身代偿较好，这时的侧支循环显现提示病人有一定的灌注储备，这对于判断最后梗死灶的范围很有帮助。这里这个病例是经过溶栓治疗后24小时来复查的病例，如果此时仍然显示明显的侧支循环征象则意味着溶栓并未使梗塞大血管再通。此时所显示的侧支循环也在一定程度上提示通过治疗病人可以通过侧支循环的代偿而在一定程度使得缺血的脑组织有一定的血液供应，这对于防止脑组织损害有一定的临床意义。

病例02

图片说明与讨论：男性52岁反复TIA发作就诊。常规图像显示右侧放射冠区斑片状长T2信号改变，以T2 Flair显示更清晰。TOF MRA显示右侧大脑中动脉近端狭窄闭塞。该病例采用两个不同的PLD(1.5s和2.5s)3D ASL灌注成像，在PLD1.5s的灌注CBF图上显示右侧大脑中动脉供血流域可见相对低灌注改变，而在PLD2.5s的灌注CBF图上可以迂曲走行的侧支循环代偿。需要注意的是该病例在短的PLD时未见明显的侧支循环代偿，提示其缺乏快速侧支循环代偿能力。快速侧支循环代偿一般由Willis环完成。

病例03

图片说明与讨论：男性59岁左侧肢体失灵就诊。常规图像显示右侧放射冠区域多发斑片状长T2信号病变，右侧颈动脉缺如，大脑中动脉狭窄变细，远端分枝稀疏。该病例同样进行了两个不同PLD的3D ASL灌注成像扫描，在短的PLD1.5s的灌注CBF图上显示明显的迂曲走行的侧支循环建立，周边为相对低灌注区，PLD2.5s时的CBF图上显示右侧大脑中动脉区域的低灌注区明显代偿改变，但仍可见部分未完全代偿区域。该病例在短的PLD时即可见比较明显的侧支循环，提示该病人具有较好的侧支循环代偿能力。当然，该病例在PLD1.5s时的CBF表现也提示右侧大脑中动脉代偿血流流速较慢，从而在灌注采集时该部分被标记的血液仍停留在大血管内。

热点点评时间

今天的热点点评时间和大家聊聊有关ATA和血管内高信号的基本概念

从ATA伪影到血管内高信号：在ASL灌注成像过程中有一些被标记的血流因为流速慢在灌注成像采集过程中未能如期扩散到组织中而是停留在血管内。这种停留在血管内的高信号就是通常所说的动脉到达伪影（Artery transmit artifact, ATA）。这种叫法准不准确呢？笔者认为如果我们画了一个感兴趣区来测量其内的CBF，这时这些血管内的高信号显然尚未完成与组织间的物质交换，也就是还没有完成其给组织进行灌注的使命。从这个意义而言似乎这种血管内高信号导致灌注评估误差，这其实就是ATA这一名称的由来。但是如果我们把这种血管内高信号简单的理解为一种伪影的话，就会导致为了去除伪影而带来的一些矫枉过正，譬如很多ASL执行方案中采用血流毁损梯度（Vascular Crushing Gradient）来人为去除这些“伪影”。遗憾的是，这些看起来的“伪影”却又偏偏蕴含着重要的临床信息：侧支循环、动静脉短路的分流血管等。特别是侧支循环的准确评估无论对于慢性脑血管病的下一步治疗还是缺血性脑卒中治疗过程中的预后评估都至关重要。在GE的3D ASL没有采用血流毁损梯度，因而保留了显示侧支循环的能力。同时，因为这些被称为ATA的“伪影”代表的是重要的临床信息，所以在最新的共识中也提出了血管内高信号的这一称呼，笔者认为该称呼非常准确。笔者这里要强调一下：很多商用MR仪上的ASL采用了血流毁损梯度，因此无法直接显示侧支循环，这对于进一步的治疗方案制定和预后评估都很不利。