2019-06-19降压药的联合应用 联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物。 联合用药的适应证 血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群， 往往初始治疗即需要应用2种降压药物。 如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。 如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。 联合用药的方法 两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。 例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。 联合用药方案 ACEI 或 ARB 噻嗪类利尿剂 ACEI 和 ARB 可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。 ACEI 或 ARB 噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果。 二氢吡啶类CCB ACEI或ARB CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。 二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿可被 ACEI 或 ARB 减轻或抵消。 此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂 FEVER 研究证实，二氢吡啶类 CCB 噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。 二氢吡啶类 CCB β受体阻滞剂 CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是 二氢吡啶类 CCB ARB； 二氢吡啶类 CCB ACEI； ARB 噻嗪类利尿剂； ACEI 噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类 CCB 噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCB β受体阻滞剂。 可以考虑使用的联合治疗方案是 利尿剂 β受体阻滞剂； α受体阻滞剂 β受体阻滞剂； 二氢吡啶类 CCB 保钾利尿剂； 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂。 不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是 ACEI β受体阻滞剂 ； A R B β 受 体阻滞剂 ； ACEI ARB； 中枢作用药 β受体阻滞剂。 多种药物的合用 1、三药联合的方案 在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类 CCB ACEI（或 ARB ） 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。 2、四种药联合的方案 主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。 单片复方制剂 单片复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的 两种或两种以上的降压药组成。 与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。 我国传统的单片复方制剂：包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用，尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著。 新型的单片复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服 1 次，使用方便，可改善依从性。 目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括： ACEI 噻嗪类利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类 CCB ARB 二氢吡啶类 CCB ACEI 二氢吡啶类 CCB β受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂等。 器械干预 去肾神经术（RDN）是一种新兴技术。尽管 SYMPLICITY HTN-3研究是一个阴性结果，但并不能因此就否定RDN疗法。 该研究给我们提出很多临床研究上需要重视的问题，比如患者筛选标准、手术医师技术水平、RDN 仪器改进和提高等，近年来RDN的新器械在不断发展，有望能更可靠地阻断肾神经。 SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRAL HTN-ON MED研究的结果表明RDN可以安全有效治疗未用药高血压或轻中度高血压。 鉴于目前有关RDN 治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段。 其他一些器械降压治疗方法，如：压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激术和减慢呼吸治疗等也在研究中，安全性和有效性仍不明确，是否有临床应用前景尚不清楚。 鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。 本期特约专家：深圳市人民医院 贾楠 董少红 |
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