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【引用本文】刘 昌，张靖垚. 腹腔感染诊治新理念：共识与争议[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(6):538-541.
腹腔感染诊治新理念：共识与争议 刘 昌，张靖垚 中国实用外科杂志,2019,39(6):538-541 腹腔感染（IAIs）发病率逐年上升，越来越受到临床医师的重视。复杂腹腔感染、术后腹腔感染、腹腔真菌感染及腹腔脓毒症是临床最为棘手难题，如何早期识别、处理对于提升此类疾病总体治愈率至关重要。早期快速诊断、疾病正确分类是评估病情危重程度的关键，有效的感染源控制是治疗腹腔感染的核心，对于合并器官功能障碍的腹腔感染，需要建立外科主导下的腹腔感染多学科综合治疗协作组（MDT），更有效、准确地把控病情、制定方案及完成治疗，提高腹腔感染的救治成功率。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81601672，No.81773128，No.81871998） 作者单位：西安交通大学第一附属医院 a.肝胆外科 b.SICU，陕西西安 710061 通信作者：刘昌，E-mail：liuchangdoctor@163.com 腹腔感染（intra-abdominal infections，IAIs）是外科感染中最常见的疾病类型，是导致病人死亡的重要病因。因其严重危害性，多个国家及学术组织包括印度尼西亚、土耳其、美国外科感染协会、世界急诊外科协会、法国麻醉与复苏学会等均制定了腹腔感染诊治的相关指南，对提高全球腹腔感染诊疗水平中起到了重要作用［1-5］。本文结合文献报道、指南推荐及诊疗经验简要阐述腹腔感染诊治方面的共识与争议。 1 腹腔感染的定义 腹腔感染指任何腹腔内脏器（包括腹膜）的感染，病原体侵入宿主腹腔、腹膜后腔或腹腔内脏器后造成明显损害而引起的感染性疾病。腹腔感染是一类疾病的统称，既包括常见的急性阑尾炎、急性胆囊炎，同时也包括危害较大的术后腹腔感染、急性重型胰腺炎（感染期）以及病死率极高的粪汁性腹膜炎［6］。按照感染来源不同，可分为社区获得性腹腔感染及卫生保健相关腹腔感染；按照感染范围不同，可分为复杂腹腔感染及非复杂腹腔感染［1-2］。社区获得性腹腔感染是指既往无手术干预或住院的胃与十二指肠穿孔、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎伴或不伴穿孔等；卫生保健相关性腹腔感染包括：术后腹腔感染和非术后感染,后者包括社区获得性腹腔感染在感染源控制后感染症状持续存在并＞48 h；此次住院或既往90 d内住院时间＞48 h；既往30 d内在护理机构内居住或有过输液、伤口护理、透析；既往90d内使用广谱抗生素＞5 d；既往已确定耐药菌感染或定植而此次有潜在再次感染风险。术后腹腔感染是指手术或者操作后30 d内，出现腹腔感染症状，且实验室检查、影像学检查均证实存在腹腔感染或者引流液证实存在腹腔脓肿。非复杂腹腔感染为感染局限于单个脏器内不波及腹膜，只需要手术或抗生素的单一治疗；而复杂腹腔感染则是指感染已超出了单个脏器，引起局限性或弥漫性腹膜炎，需要手术联合抗生素的综合治疗。指南中将APACHE Ⅱ评分≥15分定义为重度腹腔感染，而APACHE Ⅱ评分＜15分则是轻中度腹腔感染［1］。 在诸多腹腔感染疾病类型中，如下几种情况是近年来领域内关注的重点亦是治疗的难点：（1）机体免疫功能紊乱的腹腔感染，包括免疫功能受到抑制的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染病人、长期口服免疫抑制剂的移植术后病人、长期口服激素病人等，此类病人腹腔感染发病率及病死率均较正常病人更高［7］。Pungpapong等的研究发现肝移植术后腹腔感染发生率为11.4%（108/950），明显高于原发性肝癌切除术后腹腔感染发生率（24/622，3.9%）［8-9］。（2）术后腹腔感染，即手术或者操作后30 d内，出现腹腔感染临床表现，且实验室检查、影像学证实存在腹腔感染或者引流液证实存在腹腔脓肿。手术相关腹腔感染是较为复杂的并发症之一，病死率为20.2%～64.2%［10］。往往需要有效的医患沟通、高级器官功能支持、彻底的感染源控制及使用更广谱的抗生素等［11］。（3）老年病人腹腔感染。随着中国老龄化的进展，此类疾病发病率逐步升高，导致其诊疗困难的原因在于其复杂的合并症，诸如糖尿病、高血压等情况增加了围手术期管理难度。笔者课题组的研究结果发现老年病人（≥60岁）行肝癌切除术后的腹腔感染发生率为12.59%，亦是明显高于非老年病人（＜60岁）肝癌切除术后腹腔感染发生率（4.46%，22/493）［9］。（4）儿童病人腹腔感染，往往需要更加精细的手术操作规划、药物种类及剂量选择。因此，在临床中须着重关注以上疾病的预防及早期诊治工作，针对不同情况制定个体化有效的诊疗方案。
2 腹腔感染的流行病学特征 欧洲一项研究表明22%的脓毒症病人源于腹腔感染，而在加拿大和北美的一项调查中则发现此数据高达35%。针对全球132个医疗机构，4553例复杂腹腔感染病人的多中心回顾性研究发现其病死率高达9.2%（416/4553）。腹腔感染无脓毒症时病死率为1.2%，发展为脓毒症时病死率为4.4%，进展为脓毒症休克时病死率则高达67.8%［12］。10%～55%的复杂腹腔感染病人存在脓毒症休克［13-14］。术后腹腔感染是腹腔感染一个重要类型，约占总腹腔感染的8.5%，其病死率高达22%～55%。而腹腔感染的特殊类型，即腹腔真菌感染占总腹腔感染的10%～15%，30%～40%的继发性或第三型腹膜炎可合并真菌感染，大多数病人在确诊时已伴有严重器官功能不全，其病死率为25%～60%［15-16］。因此，在临床实践中，识别复杂腹腔感染、合并脓毒症的腹腔感染、术后腹腔感染及腹腔真菌感染对于提升腹腔感染整体治愈率至关重要。
3 腹腔感染的诊断 腹腔感染中不同疾病（如急性阑尾炎、急性胆囊炎等）类型有其独特的诊断要点（麦氏点压痛阳性、Murphy征阳性）。然而腹痛（临床主诉）+压痛阳性/腹肌紧张（临床体征）+感染指标（实验室检测）/影像学阳性是腹腔感染诊断的共性要点；标本病原菌培养结果阳性是诊治的重要依据［17］。早期准确的诊断是后续得以进行有效治疗的前提，其核心在于临床的第一手资料，即详细的病史采集及仔细的体格检查，腹痛+腹部压痛及肌紧张阳性即应疑诊腹腔感染；结合感染相关指标、腹部超声或CT结果阳性即应确诊腹腔感染。 腹腔感染诊断要点包括：原发感染源及继发感染范围判断、疾病分类、严重程度评估及病原学诊断4部分内容。“原发感染源及继发感染范围判断”主要根据腹痛部位、阳性体征特点及影像结果，评估原发感染源的位置及继发感染波及的范围。超声检查的便捷性以及实时动态评估，是目前临床上最常使用的辅助检查方法，尤其是床旁超声实时动态监测应在临床上加以推广［18］。腹部CT是腹腔感染影像学诊断的金标准，定期的CT复查是评估腹腔感染治疗效果的必要手段［2］。对于一些较为复杂的腹腔感染病例，单纯的超声或者CT无法有效全面地评估感染情况，可借助于“三维重建”技术，更为直观地了解腹腔内感染灶范围、毗邻关系，从而规划手术或穿刺引流入路及实施方案。 “疾病分类”是指一旦诊断腹腔感染，首先判断是否社区获得性腹腔感染或卫生保健相关腹腔感染，然后判断是否复杂腹腔感染或非复杂腹腔感染［1-2］。 “严重程度评估”则主要依据病人的年龄、合并症、手术及治疗史、发病时间、多器官功能障碍综合征（MODS）、序贯性器官功能衰竭（SOFA）评分、APACHE Ⅱ评分等，评估疾病的严重程度。临床中存在脓毒症或脓毒症性休克的表现，极端年龄，存在恶性肿瘤，心、肺、肝、肾等器官功能障碍，低蛋白血症，感染持续的时间（院前/院后延迟），腹部感染的范围与初始感染源控制的程度，存在耐药性或机会性病原体的病人，往往预示着治疗困难或病死率升高［1］。 “病原学诊断”则是要求在就诊的第一时间、手术或操作过程中、病情发生变化时均应留取感染相应部位组织及体液的标本进行细菌学培养，以便尽早明确致病菌的种类及药物敏感变化。 经过积极干预后大部分腹腔感染可得到有效救治，然而部分病人因早期诊断延误、感染源控制不彻底、抗生素使用不当等，疾病可能进一步进展、恶化。腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、腹腔脓毒症是腹腔感染可能出现的最严重的并发症。腹腔内高压及腹腔间隔室综合征是疾病进展中先后出现的两个阶段，腹腔感染导致腹腔内压力非生理性、进行性、急剧升高而影响内脏血流及器官功能，并进一步引起一系列病理生理改变所形成的一种临床综合征。腹腔内高压是指腹内压持续或反复≥12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴腹腔灌注压≤60 mmHg；腹腔间隔室综合征则是腹内压≥20 mmHg，伴或不伴腹腔灌注压≤50 mmHg，同时合并新的单个或多个器官功能衰竭。因腹腔感染所致的脓毒症称为腹腔脓毒症，具体定义为因腹腔感染所致SOFA评分＞2分［19］。腹腔感染是脓毒症的第二位致病原因，腹腔脓毒症较其他脓毒症类型病人病情严重度更高，易发生脓毒症休克、凝血异常及肾功能衰竭，住院时间延长，更强调感染源的早期有效控制［20］。
4 腹腔感染的治疗核心——感染源控制 不同指南均指出腹腔感染治疗的关键点：早期诊断，液体复苏，尽早启用合理的抗感染治疗，尽早及有效的感染源控制，动态评估病情变化及调整治疗方案。感染源控制是整个治疗过程中的核心关键点，从广义上说既包括使用穿刺或手术方式进行坏死或受感染组织、积液的清除，也包括使用抗生素对致病菌进行抑制杀伤［1-2］。 4.1 外科感染源控制：穿刺及手术的选择 各指南均提及第一时间进行感染源的彻底控制是腹腔感染治疗的根本。腹腔感染源外科性控制应遵循“首次干预-效果评估-感染源控制失败-再次（序贯）干预”这一治疗思路。 4.1.1 首次干预 腹腔感染诊断明确后第一时间遵循“快、准、全”的原则进行“清菌、清毒”外科处理。“快”是指：在确诊腹腔感染的24 h内，即应实施感染源控制，对于脓毒症或脓毒症性休克的病人，则须在更短时间内处理感染源［21］；“准”是指：借助影像技术准确判定需要处理的原发感染源和继发感染积液；“全”是指：在“准”的基础上，个体化地选择微创穿刺或者手术的方式进行全面的感染源及感染积液、病灶、坏死组织的清除；“清菌、清毒”则是通过联合抗生素使用等感染源控制手段达到清除病原菌及毒素的目的。另外针对生理状态不稳定者、弥漫性感染者、初始感染源控制失败的较高危病人，则应遵循“损伤控制”，考虑采用暂时微创穿刺引流等替代方案过渡至病情稳定后再行彻底控制。对于急性胰腺炎，目前指南则是推荐外科干预应相对延迟至发病后4周左右［22］。 4.1.2 效果评估 腹腔感染病情复杂，感染源控制的动态评估和及时反馈是体现治疗团队水平的一个重要方面。意识改善、腹痛减轻、压痛及肌紧张缓解、血流动力学稳定、肝肾功能指标好转、氧合指数提升、感染指标（主要包括白细胞及降钙素原）下降、影像学显示感染积液及渗出减少等均提示感染源控制有效。 4.1.3 感染源控制失败 初始感染源控制后24~48 h内器官功能障碍持续进展，48 h或者更长时间内器官功能障碍的临床表现未好转，5~7 d内全身炎症持续存在，也即出现持续或进展性的炎性反应及器官功能障碍时应高度怀疑感染源控制失败［1］。初始感染源控制失败确定和再次感染源控制实施是外科医师的责任。 4.1.4 再次（序贯）干预 一旦怀疑初始感染源控制失败，应即刻进行腹部CT等影像学检查重新评估，并做应急性的穿刺引流缓解病情；如果确定感染源控制失败，应在24 h内行再次感染源控制处理，对于病情不稳定或者有恶化倾向的病人，时间应更短［1］。再次干预措施的选择应遵循“最小伤害”原则，依据病情决定是否可以采用：序贯阶梯式清除感染源思路（经皮置管引流-窦道扩张引流-视频辅助感染组织清除-开腹感染病灶清除），避免因创伤过大加重炎性反应进而导致器官功能进一步损伤。 4.2 感染源控制：抗生素的使用 在临床实践中，抗生素的使用往往先于感染积液、组织的清除，其在腹腔感染治疗中尤为重要，而难点在于在没有得到病原学证据前的经验性抗感染方案的选择。笔者总结：应在“知己知彼”的基础上，遵循着“早应用、广覆盖、短疗程、动态评估”原则进行抗感染方案的制定。 具体而言，“知己”即需要从流行病学角度了解治疗单元、所在医院、地区及国内不同腹腔感染类型致病菌尤其是耐药菌的类型及特点；“知彼”则是需要准确判断腹腔感染的类型、部位及严重程度，方可有个体化的方案推荐。例如：社区获得性腹腔感染多为混合菌，革兰阴性菌中以大肠杆菌多见，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌较少，革兰阳性菌中则以链球菌多见，肠球菌少见；卫生保健相关腹腔感染则以大肠杆菌多见，葡萄球菌［尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）］、肠球菌、念珠菌（特别是暴露过广谱抗毒素）及耐药菌（多为多重耐药菌）比例逐渐增多。胃、十二指肠、近端小肠与胆道主要以革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌为主，亦有少部分真菌；远端小肠以不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌为主；结肠则以兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌为主，链球菌、肠球菌亦常见［23］。“早应用”是指一旦腹腔感染诊断成立后尽早开始抗生素治疗，尤其是合并脓毒症或脓毒症性休克的病人，应在1 h内即开始抗菌治疗［24］。“广覆盖”是指选择的抗感染方案需要覆盖可能存在的常见革兰阴性肠杆菌科细菌、常见革兰阳性球菌及专性厌氧菌，必要时须增加抗真菌治疗，此部分内容在多个指南及综述中均有具体推荐。“短疗程”则是指须尽量缩短抗生素的使用时间，感染源得到充分控制者抗菌药物治疗应＜96 h；确诊腹腔感染但未接受清创病人一般抗菌药治疗＜5~7 d；腹腔感染继发性菌血症，已充分控制感染源且菌血症消失的病人，抗菌治疗＜7 d［1］。评估是否停用抗生素需要综合考虑：（1）病人有无发热表现。（2）感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原等）是否下降。（3）器官功能改善（呼吸、胃肠、肝肾功能等）。（4）引流液培养结果等几方面。“动态评估”则是指需动态评估抗生素使用的有效性，治疗后出现生命指征、氧合指数不稳定、感染指标持续升高则提示感染源控制失败，须重新留取感染组织及体液进行细菌培养。
5 腹腔感染的诊疗模式——外科主导下腹腔感染多学科综合治疗协作组（MDT）的建立及运行 对于非复杂腹腔感染，依靠单纯的外科手段或是抗生素使用即能使病情得以控制，然而如果处理不当易导致病情进展，而腹腔感染腹内压升高所致的血流动力学不稳定、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、急性胃肠道损伤等均有其特点和一定的处理难度，但目前尚无此方面的大宗临床数据结果。目前针对腹腔感染所致器官功能障碍及脓毒症的器官功能支持还是通用的血管活性药、呼吸机、连续性肾替代治疗（CRRT）等的使用，尚无专有的指导性共识，此亦为后续的一个探讨方向。 腹腔感染一旦合并器官功能障碍及脓毒症，依靠单个专业力量解决困难，需要MDT协同处理，包含外科（普通外科）、危重症医学科、感染科、影像科、超声科、微生物专业、临床药师以及医务部等临床及职能部门来协作完成诊疗工作。本着感染源控制为核心的原则，在MDT中，外科医师应主动树立自身的主导地位，勇于担当、敢于出手，负责把握外科干预的时机与具体操作，进行感染源的清除；而危重症医师一方面则是主动介入，在外科干预前提供器官功能支持，为外科干预创造条件，另一方面则是在外科干预后的保驾护航，维持生命体征及器官功能稳定；影像及超声科医师，则是对腹腔感染源进行动态精确的定位及定性；感染专业医师以及微生物专业、临床药师则是着力于指导合理的抗感染方案；医务部则为严重病人的院前转运与沟通、院中组织MDT救治、院后康复分流进行统筹安排与调控。 总之，腹腔感染包含的疾病种类繁多，须重点关注复杂腹腔感染、腹腔脓毒症、术后腹腔感染及腹腔真菌感染等多种急危重情况。早期准确地进行腹腔感染诊断是后续得以进行有效治疗的前提，参照“首次干预-效果评估-感染源控制失败-再次（序贯）干预”思路进行“快、准、全”的外科性感染源控制，在“知己知彼”的基础上，遵循“早应用、广覆盖、短疗程、动态评估”原则进行抗感染方案的制定，组建外科主导下腹腔感染MDT团队，可有效提升对于此类疾病的诊治水平。
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