骨质疏松症是以骨强度下降致骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病。随着我国社会人口老龄化进程的加剧，骨质疏松症已成为 50 岁以上男性面临的常见疾病。采用 WHO 骨密度 T 评分≤ -2.5为骨质疏松症的诊断标准，美国 50 岁以上男性骨质疏松症的患病率为 3% ～ 6%，约为女性的 1/3 ～ 1/4[1,2]。2000 年全球范围的调查数据显示约 1/3 骨质疏松性骨折发生于男性 [2]。流行病学预计，至 2025 年美国骨质疏松性骨折发生率及其医疗支出将增加50%[3]。我国同样面临骨质疏松性骨折问题的严峻挑战。安徽合肥的调查数据显示，2010 年该地区人口标化的男性骨折发生率为 98.2/10 万，女性为151.7/10 万 [4]。北京地区的流行病学调查数据显示，2002 ～ 2006 年与 1990 ～ 1992 年相比，50 岁以上女性髋部骨折发生率增加 2.76 倍，男性增加 1.61倍 [5]。骨折不仅导致患者活动能力下降、骨骼畸形、心肺功能异常、自信心不足，还明显增加患者的死亡率 [6,7]。研究显示，男性骨折后导致的死亡率甚至高于女性 [8,9]。 由此可见，骨质疏松症不仅影响男性患者的生活质量，增加家庭和社会经济负担，还明显增加患者全因死亡率，疾病的危害显而易见。然而，男性骨质疏松症迄今仍未获得足够的重视，疾病诊断率明显不足，正确治疗率也亟待提高。本文就男性骨质疏松症的诊治进展进行综述。 1 男性骨质疏松症的发病机制男性骨质疏松症是复杂的多因素疾病，受遗传、内分泌和环境因素的多重影响。 1.1 遗传机制 男性骨质疏松症的遗传学机制尚不清楚。研究表明，遗传因素在调节峰值骨量、骨密度下降率和骨转换率方面发挥重要作用。近期研究提示，低密度脂蛋白相关蛋白 4、成纤维细胞生长因子受体 2、维生素 D 受体基因、肌肉抑制素、骨硬化素等多种候选基因多态性与男性峰值骨量、骨密度下降率或骨质疏松症风险相关 [10-15]。全基因组扫描研究显示，与面积骨密度相关的染色体区域7q34、14q32 及 21q21 是男性特异的相关区域 [16]。遗传因素通过引起连锁失衡、影响 mRNA 稳定性、改变基因转录效率及氨基酸序列来影响骨密度、骨质量及骨转换率。这些遗传学标志对于早期评估罹患骨质疏松症的风险具有一定意义。 1.2 内分泌机制 男性骨骼受多重内分泌激素的影响，其中性激素可通过内分泌、旁分泌和自分泌方式在骨骼发挥作用，性激素水平是影响男性骨转换率最重要的因素之一。研究显示，老年男性低的性激素结合球蛋白、促卵泡素、黄体生成素水平以及高的雌激素水平与较少的骨量丢失相关 [17]。老年男性的生物活性睾酮、脱氢表雄酮及硫酸脱氢表雄酮减少与男性骨转换率增加、骨量丢失相关 [18,19]。此外，脑垂体生长激素分泌水平随增龄而降低，肝脏生成的促进骨骼合成代谢的胰岛素样生长因子 -1逐渐减少，引起骨形成不足 [20]。不仅如此，老年人普遍存在维生素D缺乏、活性维生素D生成减少、甲状旁腺激素分泌增加，也将进一步引起骨吸收加快、骨量丢失 [21]。 1.3 肌少症等其他因素 近来越来越多的研究发现，肌少症是男性老龄化过程中的明显病理改变，其与骨质疏松症密不可分。活动减少、蛋白质摄入不足、雄激素及生长激素分泌减少、肥胖等因素引起男性肌肉含量、强度及肌力的下降 [22]。肌肉赋予骨骼的力学负荷降低，肌细胞分泌的细胞因子改变等均与骨转换异常及骨量减少明显相关。此外，肌少症导致跌倒风险增加，进一步增加骨折发生风险 [22,23]。 由此可见，在男性增龄过程中，上述多重因素共同导致骨转换失衡，骨吸收大于骨形成，引起男性骨量减少；加之骨骼大小、几何形状及骨微结构也逐渐改变，共同导致骨质量异常。此外，患者容易罹患肌少症，使跌倒风险增加，加剧骨折发生风险。 2 男性骨质疏松症的诊断男性骨质疏松症的诊断标准尚未达成共识，目前骨密度仍是重要的定量诊断依据。骨密度测量方法包括单能及双能 X 线吸收法、定量计算机断层扫描、骨超声、定量核磁等，其中双能 X 线吸收法是目前被普遍认可的方法。我国尚缺乏男性骨质疏松症的诊断标准，暂时沿用 WHO 的诊断标准，即骨密度在同性别正常青年人峰值骨量的 1 个标准差之内为正常；低于正常青年人峰值骨量 1 ～ 2.5个标准差为低骨量或骨量减少；低于正常青年人峰值骨量的 2.5 个标准差为骨质疏松症；低于正常青年人峰值骨量的 2.5 个标准差，且伴有 1 个或 1 个以上非暴力性骨折史，为重度骨质疏松症。在诊断男性骨质疏松症时，应重视对肌少症同时进行测评。对于没有条件进行骨密度检查的患者，也可采用WHO 推荐的骨折风险评估模型（FRAX）评估软件，预测患者未来 10 年内骨质疏松性骨折的发生风险，以帮助判断患者是否需要接受抗骨质疏松治疗。 男性骨质疏松症的诊断既要重视早期识别危险因素，也要重视对骨质疏松症病因的鉴别诊断。根据病因及临床特点的差异，男性骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。长期吸烟、酗酒、大量饮用含咖啡因的饮料等不良生活习惯可导致继发性骨质疏松症。低体重，长期接受过量糖皮质激素、甲状腺素制剂、抗癫痫药、抗抑郁药、抑制性腺功能的药物（如化疗药等），患有甲状腺功能亢进症、库欣综合征、肢端肥大症、性腺功能减低等内分泌疾病，罹患免疫疾病、胃肠道疾病、肾脏病、营养不良、肿瘤，器官移植等均可能导致骨质疏松症 [24]。男性骨质疏松症诊断过程中，对于年龄轻、进展快、生化指标明显异常、有特殊骨骼影像学改变、治疗效果欠佳的患者，尤其应注意继发性骨质疏松症的鉴别诊断。完善血常规、血清钙磷浓度、肝肾功能、性激素水平、骨转换生化指标的检查，必要时应完善骨骼影像学检查、肿瘤相应检查，有助于明确继发性骨质疏松症的病因 [24]。 3 男性骨质疏松症的治疗男性骨质疏松症的治疗目的在于增加骨密度、改善骨质量、降低骨折发生率，治疗措施主要包括一般治疗、抗骨质疏松药物治疗、必要时外科手术治疗。目前针对男性骨质疏松症的大样本、随机对照的循证医学研究较有限。近年研究显示，骨吸收抑制剂双膦酸盐类药物和骨形成促进剂甲状旁腺素氨基端片段是治疗男性骨质疏松症的主要有效药物，对于性功能减退的继发性骨质疏松症患者，雄激素替代治疗是有效的治疗措施。 3.1 一般治疗包括均衡膳食；加强体育锻炼，增加肌力和身体的平衡能力；保证充足的阳光照射；避免吸烟、酗酒、大量饮用富含咖啡因的饮料等；停用或少用影响骨骼健康的药物；避免跌倒等。 3.2 药物治疗 3.2.1 基础治疗药物 建议骨质疏松症男性患者每日通过膳食及药物补充 1000 ～ 1200 mg 元素钙 [25]，以及 1000 ～ 2000 IU 维生素 D，如患者为严重维生素 D 缺乏，应补充 2 ～ 3 倍生理剂量的维生素 D，尽可能使血清 25 羟维生素 D[25（OH）D] 浓度达到30 ng/ml 以上 [26]。 3.2.2 骨吸收抑制剂 多项随机对照研究显示，双膦酸盐类药物是治疗男性骨质疏松症有效的一线药物。早在 2000 年，大样本前瞻性研究就已证实阿仑膦酸钠是治疗男性骨质疏松症的安全有效药物 [27]。一项多中心研究纳入 1199 例原发性及性腺功能减退继发性骨质疏松症男性患者，随机接受每年静脉注射 5 mg 唑来膦酸或安慰剂治疗 24 个月，唑来膦酸组患者椎体骨折发生风险较安慰剂组降低67%，且骨密度显著增加、骨转换生化指标降低，药物疗效与雄激素水平无关 [28]。此外，利噻膦酸钠、伊班膦酸钠也被证实是治疗男性骨质疏松症的有效药物 [29,30]。 3.2.3 骨形成促进剂 多项研究证实重组人甲状旁腺素氨基端 1-34 片段（PTH1-34）是治疗男性骨质疏松症的有效药物 [29,31,32]。一项多中心研究观察了安慰剂、PTH1-34 20 μg/d 或 40 μg/d 对 437 例骨质疏松症男性患者的疗效，治疗中位时间 11 个月后，骨转换生化指标、腰椎和股骨颈骨密度呈剂量依赖性增加 [31]。 3.2.4 雄激素制剂 对于睾酮水平减低的患者，在无明显禁忌证的情况下，可考虑雄激素替代治疗，以促进蛋白质合成代谢、增加肌力、改善骨形成[33]。用药过程中，应注意药物性肝损伤、体重增加、钠潴留、红细胞增多症、性欲亢进等不良反应，同时应定期监测血清睾酮水平，以调整药量。 3.3 新型治疗药物 近年研究提示，RANKL单克隆抗体、组织蛋白酶 K 抑制剂、选择性雄激素受体调节剂、骨硬化素单克隆抗体等新药，在男性骨质疏松症治疗领域具有较好的研发前景。 3.3.1 RANKL 单克隆抗体 可有效抑制破骨细胞的活性及分化，抑制骨吸收，增加骨密度。在大样本接受雄激素去势治疗无骨转移的前列腺癌患者中，每 6 个月接受 60 mg RANKL单克隆抗体皮下注射 3 年，与安慰剂组相比，患者腰椎、髋部及桡骨骨密度明显增加，椎体骨折发生率明显降低 [34]。 3.3.2 组织蛋白酶 K 抑制剂 是针对破骨细胞分泌的组织蛋白酶 K，通过抑制该酶活性而降低骨吸收、增加骨密度，新近小样本研究显示其明显降低男性骨吸收指标，对男性骨质疏松症可能具有应用潜力 [35]。 3.3.3 选择性雄激素受体调节剂 研究显示，口服非甾体类选择性雄激素受体调节剂可能具有骨骼、肌肉获益，还可能改善性功能，在男性骨质疏松症治疗领域具有研发价值 [36]。 3.3.4 新型骨形成促进剂 目前最具应用前景的是DKK1 及骨硬化素单克隆抗体，这些新型的生物靶向治疗药物能够激活成骨细胞 Wnt 通路、促进骨形成、增加骨密度 [37,38]，然而迄今尚未见其用于男性骨质疏松症的临床研究报道。 4 结论骨质疏松症及其导致的骨折是老年男性面临的严峻挑战，尽管疾病患病率显著增加，但其并未被充分重视，疾病诊断率及治疗率亟待提高。临床医师应充分认识男性骨质疏松症的危害，争取早期诊断、正确治疗。目前，骨吸收抑制剂是男性骨质疏松症的有效治疗药物，骨形成促进剂具有重要的应用价值，对于性腺功能减退的骨质疏松症男性患者，在无禁忌证的情况下，雄激素替代治疗值得开展。药物治疗过程中，骨折发生率、骨密度及骨转换生化指标是较好的疗效评估指标。随着多种新型骨质疏松症治疗药物的深入研发，男性骨质疏松症的治疗前景将更加广阔。 参考文献（略） |
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