 1. ANCA是如何产生的？  AAV在临床上缺乏特征性表现，容易漏诊或误诊，因此临床医生要提高对AAV的警惕性。本病主要累及眼睛、耳鼻咽喉、肺、肾脏、神经系统和皮肤，患者初诊的就诊科室往往不是风湿免疫科，因此初诊医生需要对该病提高认识。以肾脏科为例，当检查时出现显著的炎症反应，例如出现C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血小板、纤维蛋白原以及尿畸形红细胞升高时，应考虑是否为AAV。同时要注意药物引起的AAV。研究发现，中性粒细胞胞外杀菌网络（NET）中有与染色质结合的中性粒细胞胞浆抗原，而丙基硫氧嘧啶（PTU）可改变NET结构，抑制NET被DNA酶Ⅰ所降解，促进ANCA产生。因此，在鉴别诊断时注意询问是否有甲亢及是否服用PTU。 目前，ANCA的产生机制并不是完全清楚。现有研究表明，树突状细胞将抗原（例如来自细菌的抗原）呈递给初始T细胞，其分化为T辅助细胞17（Th17）并产生IL-17A。IL-17A刺激巨噬细胞产生促炎细胞因子，例如TNF和IL-1β，导致中性粒细胞活化。同时，通过激活补体旁路途径产生的C5a与中性粒细胞表面上的C5a受体结合，导致中性粒细胞活化。同时，细菌刺激中性粒细胞后形成中性粒细胞胞外杀菌网络（NETs）。在那些NET降解活性较低的患者中，这些NET持续存在，破坏机体对特定自身抗原的耐受性，特别是髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）。这些抗原通过树突细胞呈递给CD4 T细胞，导致产生ANCA。活化的中性粒细胞质膜上表达MPO和PR3，PR3-ANCA和MPO-ANCA结合；同时，这些ANCA的Fc段与中性粒细胞上的Fcγ受体结合，诱导中性粒细胞的过度活化，导致异常细胞因子产生，并伴随活性氧（ROS）和裂解酶的释放，以及进一步NET形成，损伤血管内皮细胞。  图1 AAV发病机制的常见途径 2. ANCA致病吗？ 2. 如果是，能反映病情吗？ 通过主动和被动的动物模型，以及针对B细胞的治疗和血浆置换有效，能证实ANCA的致病性。那么，既然ANCA在治病中有重要作用，在临床中观察到的有些AAV其ANCA为阴性，ANCA滴度有时与疾病无关，以及正常人也能检测到ANCA等现象又该如何解释？ 事实上，ANCA有很多不同的亚型。有研究显示，在活动期、缓解期的AAV患者以及正常人中都可以检测到ANCA，但是在缓解期和正常人中其ANCA亚型的致病性相对较弱，而活动期抗MPO447-459是致病性最强的抗体，这也解释了为什么临床中ANCA滴度升高，以及持续ANCA阳性预测疾病复发的相关性存在，但是比较弱。但近几年的报道表明，直接ELISA检测PR3-ANCA升高能预测AAV的严重复发，其对疾病的预测与检测方法、疾病表现和诱导方案有关。而MPO-ANCA阳性率高有助于预测AAV复发。即使目前对ANCA的检测比原来有所提高，但是EULAR 2016AAV指南依然推荐用结构化的临床评价方法而非单纯用ANCA来制定诊疗方案。 3. ANCA阳性就是血管炎吗？ 利用免疫荧光染色，将ANCA分为两种类型：p-ANCA（核周型）和c-ANCA（胞浆型），其所针对的抗原分别为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶-3（PR3），因此通过这两种抗原检测到的ANCA分别为MPO-ANCA和PR3-ANCA。  图2 p-ANCA其荧光染色集中于核膜周围，而c-ANCA使中性粒细胞胞浆均匀着色 既然ANCA在疾病诊疗中如此重要，ANCA阳性就能诊断为血管炎吗？杨教授在此分享了几个病例，其中一例其c-ANCA和PR3-ANCA均为阳性，但是血培养发现草绿色链球菌，诊断为感染性心内膜炎（IE）。另一例患者其p-ANCA和PR3-ANCA阳性，但是能培养到头状葡萄球菌，说明还是血源性感染。因此，ANCA阳性不一定是血管炎，也有可能是其他感染。 4. c-ANCA和p-ANCA有什么不同？ 临床中AAV分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎和嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。其中，p-ANCA多见于MPA和EGPA，而c-ANCA见于GPA。而c-ANCA和p-ANCA不同之处在于，c-ANCA阳性者其疾病更容易复发，这种复发与PR3相关而与分型（GPA）无关。另外，这两种抗体其临床表现不同，c-ANCA阳性的患者通常表现为上呼吸道病变以及坏死性的微血管炎，而p-ANCA主要累及肾脏以及微血管。总的来说，这两种抗体针对的抗原不同，其导致的疾病的遗传背景也不同。 同时，c-ANCA导致的疾病易复发，利妥昔单抗（RTX）治疗PR3-AAV的疗效优于环磷酰胺（CTX），对于MPO-AAV，该两种药物疗效相同。 5. 从发病机制看治疗进展 CYCLOPS研究比较了每天口服和脉冲CTX治疗AAV的疗效，发现其疗效相似，但是随着随访时间的延长，脉冲组其疾病复发率相对较高，而其在体内的累积量却明显低于口服组。最新的研究表明，AAV治疗后恶性肿瘤的风险明显增加，与CTX剂量相关，因此，临床中希望CTX既能控制病情，又不能使累计剂量增加。 那有什么药物可以替代环磷酰胺呢？首先想到的是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤（MTX）其疗效与CTX相似，但是MTX只用于轻度病变，对于重度病变，其治疗复发率相对较高。同时，在有肾功能损害的患者中使用应特别注意，因为MTX容易引起严重的骨髓抑制。最新研究认为霉酚酸酯片（MMF）与环磷酰胺（CYC）在诱导AAV缓解中疗效相当，但需要特别注意的是，用MMF治疗PR3 ANCA阳性的AAV其复发率较高，提示MMF更适用于治疗MPO-AAV。  图3 MMF诱导AAV缓解治疗  图4 MMF治疗的PR3-AAV复发率高 由于ANCA是由浆细胞产生的，针对B细胞的靶向治疗可达到治疗目标。利妥昔单抗（RTX）通过抑制B细胞表面的跨膜抗原CD20，从而抑制B细胞功能。著名的RAVE研究表明，RTX治疗AAV的疗效（64%）优于RTX（53%），而对于复发的患者，其疗效（67%）优于RTX（42%）。PR3-AAV更易复发，对于此类的患者，在6个月时用RTX治疗疗效优于CYC/硫唑嘌呤（AZA）。EULAR 2016AAV治疗指南推荐RTX用于诱导缓解或复发、危重AAV。但在使用针对B细胞治疗的药物时应特别注意低免疫球蛋白血症，当免疫球蛋白过低时，患者易发生感染风险。 补体中的C5a分子可通过识别中性粒细胞上的C5a受体，从而激活中性粒细胞释放更多炎症因子，继而导致疾病加重。Xiao H等的研究表明，接受针对C5a受体的小分子拮抗剂CCX168后，小鼠中的血尿、蛋白尿和白细胞减少，新月体的形成得到了明显改善。而在CLEAER临床研究中，单用激素其疾病活动度没有改善，加用C5a受体拮抗剂或单用C5a受体拮抗剂后，其疾病活动度都有明显改善。  图5 C5a受体拮抗剂使新月体形成有所改善 目前，AAV诱导缓解的主要药物包括图所示的几种，其中，最直接且应急的方法是血浆置换。MEPEX研究表明，血浆置换能明显降低患者的肾衰竭发生率，但对患者的长期随访表明，即使进行了血浆置换，患者的死亡率并没有明显改善。EULAR 2016 AAV治疗指南推荐血浆置换用于快速进展的肾损害（Cr>500 μmol/L）或肺出血。 6. 回归临床：早期识别、 6. 准确判断、适度治疗 AAV其疾病较为复杂，因此需要早期识别、准确判断，并且适度治疗。AAV患者大都是一些慢性病变，且患者年龄偏大，全身情况差，对于临床医生来说，应重点关注活动性病变。以肾脏为例，当出现纤维素样坏死、细胞性新月体间质炎症浸润甚至肉芽肿形成、小管炎、小动脉炎等症状时，需要积极治疗。 7. 用什么维持治疗？多久？ 有一项10年的随访研究，用AZA和MTX对AAV进行维持治疗，发现两种药物疗效较好，但是PR3-AAV其复发率依旧很高。IMPROVE研究发现，AZA的复发率低于MMF。而另一项研究对比了RTX和AZA的维持治疗疗效，发现在第28个月时，RTX组的复发率（10.7%）远小于AZA组（45.3%），但是由于RTX较高的价格，其用于维持治疗可行性不高。EULAR 2016 AAV治疗指南推荐维持治疗至少2年。一项研究发现，用AZA维持治疗2年，其疾病复发率明显降低。而患者如果停药，需要随时随访注意复发的可能。 综上所述，目前关于AAV药物的研究主要集中于补体以及抗体产生方面，而对于T细胞应答目前研究较少。中性粒细胞是AAV作用的中心环节，而目前直接作用于该细胞的靶向治疗也未用于AAV治疗，可成为未来研究的方向。同时抗补体C5a治疗的初步研究也显示了很好的疗效，未来前景可期。 本文根据杨念生教授报告视频整理。 |
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