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封面摄影：柳迎春老师 急诊来了一位患者，女，47岁，因“突发左侧肢体无力5小时”入院，主要表现为左侧肢体无力，不能站立，伴有口角歪斜、吐词不清，既往史无特殊。查体：神清，构音障碍，高级皮层功能正常，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，双侧肢体痛觉对称引出，左侧Babinski征（+），脑膜刺激征（-），NIHSS评分：9分（面瘫1分+左上肢运动4分+左下肢运动3分+构音障碍1分）。由于患者在时间窗内，急诊行头颅CTA，提示左侧顶叶出血，头颈部CTA未见明显异常。 患者急诊实验检查结果：血常规白细胞数目17.98×109/L↑，中性粒细胞数目16.25×109/L↑。全程C反应蛋白：299.61mg/L↑。 肾功：尿素17.32mmol/L↑，肌酐152μmol/L↑。（患者10月前 肾功能正常）。 降钙素原：3.24ng/ml↑。 面对这样的患者有两点疑惑：1. 患者左侧偏瘫，左侧中枢性面瘫，考虑右侧皮质脊髓束和右侧皮质核束受损，定位在脑桥面神经核水平以上，故患者左侧出血与患者症状无关，考虑同一病因既导致左侧脑出血，又导致右侧病变出现左侧偏瘫及面瘫症状，需要进一步影像学寻找明确患者责任病灶。患者突发起病，考虑缺血性卒中可能性大。2. 如果考虑缺血性卒中，患者NIHSS评分9分，按照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中的患者评估推荐，发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。（Ⅱa类推荐，B级证据），故该患者应该存在大血管病变，但头颈部CTA未见明显异常，似乎有点矛盾。然而NIHSS评分作为预测大血管闭塞的最有效工具，它的敏感性有限（NIHSS评分≥10分是敏感性73%特异性74%，NIHSS评分≥6分时敏感性87%特异性52%），因此大动脉无闭塞不能排除梗死。 接着安排了头颅磁共振DWI+SWI检查，结果如下： Fair序列提示皮层蛛网膜下腔出血。 DWI提示多发性脑梗死（前后循环、左右半球均有病灶）。多发性脑梗死病因分析：不同血管分布区的多灶性栓塞样梗死的可能发病机制包括心源性栓塞，恶性肿瘤高凝状态（非细菌性血栓性心内膜炎），遗传性高凝状态， 反常性静脉血栓栓塞， 主动脉弓易损斑块脱落动脉到动脉栓塞， 弥漫性颅内动脉粥样硬化或血管炎。结合该患者，除外主动脉弓病变后，心源性栓塞可能大，且患者感染指标明显升高，故考虑与感染有关，而心源性栓塞里面与感染有关的就主要为感染性心内膜炎。
SWI提示多发性脑出血（大的血肿、小灶出血、微出血均有）。同样多发性微出血或脑出血病因很多，如常见病因高血压，脑淀粉样血管病（CAA），少见原因脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri），弥漫性轴索损伤，多发性海绵状血管瘤，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），毛细血管扩张症，可逆性后部脑病综合征（PRES），CADASIL，感染性心内膜炎，血管内淋巴瘤，脂肪栓塞，危重症相关微出血，吸毒，原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）等。 因此，结合患者临床症状，实验室检查（感染指标异常），影像学检查（多发性脑出血合并脑梗死），高度提示感性心内膜炎。进一步完善心脏彩超：主动脉瓣重度返流，主动脉赘生物形成。全腹部CT提示右肾部分梗死，这就可以解释患者既往肾功能正常，此次入院肾功能异常的原因为肾动脉栓塞。 接下来完善血培养检查，予以抗感染治疗，请心内科会诊协助诊治。可惜的是患者最终预后很差，放弃治疗出院。 感染性心内膜炎导致卒中非常常见，大多数患者为脑梗死和TIA，少数为颅内出血。对于高热合并脑梗死、梗死合并脑出血这些情况，要想到感染性心内膜炎的可能性。疑似感染性心内膜炎的患者因尽快进行血培养和超声心动图检查。抗感染治疗，正确的应用抗生素才是感染性心内膜炎治疗的基石。及时召集相关学科会诊，尽早诊断和治疗，改善患者预后。
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来自： goodluckchao > 《神内疑难病例》
