  作者:饶华春−福建省中医药大学附属泉州市正骨医院 案例一 【主诉】患者，女，70 岁，双膝关节肿痛 3 年，加重 1 天。 【体格检查】右膝肿胀，压痛明显，活动受限，浮髌试验阳性。 【影像学检查】右膝关节正侧位，膝骨性关节炎，髌上囊肿胀。 【实验室检查】HLA-B27 阴性，ANA 阴性，血沉 65mm/h，CRP 62.06mg/L，肝肾功能：LDH 251U/L，GLU 7.5mmol/L，余未见异常。血常规：WBC 5.03× 109/L，N 86% , L 11.5% ，HB 104g/L，余未见异常。 关节腔积液理化检查：黄色浑浊，送检量 6mL ，粘稠度低 ，WBC 63.17×109/L，中性粒细胞 92% ，单核吞噬细胞 8% ，红细胞偶见， 总蛋白 39.2g/L， GLU 3.82mmol/L，UA 224μmol/L，RF 3.1IU/mL，ADA 16.4U/L。 关节腔积液形态学检查，瑞姬染色图片如下所示：      瑞姬染色 1000×    HE染色偏振光 100× 诊断：焦磷酸钙结晶沉积病 焦磷酸钙结晶沉积病是指焦磷酸钙（CPPD）结晶沉积于关节内纤维软骨或透明软骨及其周围滑膜、韧带、肌腱、关节囊的总称，又称关节软骨钙化病或假性痛风等。临床多表现为关节炎，急性者与痛风发作相似，关节红肿、疼痛；慢性者可有波动性，迁移性多关节炎、晨僵等。 低倍镜下焦磷酸钙结晶呈无色的颗粒状钙化物，沉积无序排列，之间有胶质纤维分隔，高倍镜下可见短杆状、菱形或斜方形结晶，羽毛状、放射状排列或多种混杂。偏振光显微镜下观察为亮白色、紫蓝色具有折光的斜方形、类圆形，点状结晶体。 案例二 【主诉】患者，男，反复多关节肿痛 10 年，再发 1 周。 【病史】10 年前因饮酒，吃海鲜，当夜突发左足背肿胀、疼痛如刀割难忍，活动受限，难以入睡。症状反复，1 周前无明显诱因，出现左膝痛，活动受限。 【体格检查】左膝关节明显肿胀，浮髌试验阳性，局部皮肤发红，皮温升高，牙痛明显，关节活动受限。 【实验室检查】血常规无明显异常，生化全套：UA 627μmol/L，TG 3.38mmol/L，余正常。 关节腔积液理化检查：黄色浑浊送检量 5mL，粘稠度低，WBC 6.44×109/L，中性粒细胞 72%， 单核吞噬细胞 16%， 淋巴细胞 2% ，红细胞偶见，总蛋白 52.8g/L，GLU 6.34mmol/L， UA 864μmol/L， RF 1.2IU/ml， ADA 38.2U/L。 关节腔积液形态学检查，瑞姬染色图片如下所示：
瑞姬染色 100×  瑞姬染色 1000× 未染色偏振光 100× 诊断：痛风性关节炎 痛风性关节炎是指体内合成的嘌呤代谢异常使血尿酸增加过多形成尿酸盐沉积在关节软骨或滑膜导致关节滑膜及周围组织的炎症反应。典型的首次发作的下肢单关节炎，特别是有第一跖趾、跗、踝和膝关节炎症病史和（或）体征的患者，都应考虑痛风的诊断。确诊痛风的主要依据：从急性炎症或无症状关节的滑囊中，找到特征性的单水尿酸钠结晶，或从痛风性沉积物或组织切片中证明存在单水尿酸钠。 尿酸在血浆中的溶解度为 476μmol/L，超过这个浓度就会形成过饱和状态，这样尿酸盐结晶就会在关节软骨、滑膜以及其他组织沉淀，引起痛风性关节炎。尿酸钠结晶是同类不同形态的尿酸盐结晶，为酸性盐类结晶，镜下具有金属光泽，为无色或黄色，呈细针状或细棱柱状。两端呈针状或者平整，成束或交叉出现，并呈树杈状、束状、菊花状或放射状，单独出现的呈针状，大小不等，长短不一。 偏振光显微镜检查（关节液）：偏振光显微镜就是在普通显微镜的基础上，加两个特殊的滤光片，当光线通过这些特殊的镜片折射到滑液中的结晶表面时，光线的颜色发生变化，不同的结晶体可以产生不同的颜色。如痛风性关节炎患者的关节液中含有尿酸盐结晶，光线经过折射使晶体呈现亮黄，因此，关节液的偏振光显微镜检查，对痛风性关节炎的诊断具有决定性意义。 案例三 【主诉】右膝关节多韧带术后 3 个月复查。 【实验室检查】血沉 73mm/h，CRP 116.99mg/L，生化全套无明显异常。 血常规：N 70.9%， 余大致正常。 关节腔积液理化检查：棕色浑浊送检量 10mL，粘稠度高，WBC >200×109/L，中性粒细胞 96% ，单核吞噬细胞 3% ，淋巴细胞 1%， 红细胞 3+， 总蛋白 21.5g/L，GLU 0.02mmol/L，UA 109μumol/L，RF 0.2IU/mL， ADA 85.2U/L。 关节腔积液形态学检查，瑞姬染色图片如下所示： 瑞姬染色 1000× 可见噬菌细胞 瑞姬染色1000× 诊断：关节腔陈旧性出血合并细菌感染 橙色血质结晶是血红素分解代谢的产物，血红素存在于血红蛋白，是红细胞的主要组成部分。橙色血质结晶橙色或褐色，不含铁。通常表现为针状、菱形状或无定形，与含铁血黄素关联，在巨噬细胞内或外可观察到。橙色血质结晶是红细胞外渗在一个封闭的组织隔室并且在低氧分压条件下血红蛋白代谢的结果。也就是说，橙色血质结晶是人体陈旧性出血中的红细胞被网状内皮系统的巨噬细胞吞噬后，血红蛋白分解产生的结晶。 橙色血质结晶是在局部出血、梗死、脓肿时，血红蛋白分解产物在无氧或严重缺氧状态下，在局部沉积形成，其形态呈金黄色菱形、针状、松针集束状、星芒状，这些结晶分布于液化的局部病灶，因此，在组织梗死灶、血肿灶、囊肿、脓肿穿刺液和引流液涂片中可见到这些结晶。
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