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支架该不该放？著名心血管专家胡大一谈起这个话题，从身边的案例说起。 先从一个患者故事说起。没放支架的侯先生的来信： 我1995与1996年先后患冠状动脉狭窄和再狭窄(左前降支堵塞率98%)。两次由胡大一主任带领的团队（马长生，高明明…...）给我做了ptca术。那时的医患关系多好！我说尽量别给我放支架（必定是外来物）!胡主任，马长生就说：”那也可以！但回去 后一定改变生活习惯，注意饮食、按要求服药、适当体育锻炼，保持半年及一年别再狭窄！冠心病人也长寿！ ” 20多年过去了！工作上我完成了自己的职业生涯，光荣退休。退休后又返聘5年，如今仍遵守三点要求。生活质量很高。我年轻就生这种老年病固然不幸，但我遇到了胡大一及马长生这样的团队又是万幸的！感谢胡主任、马长生、高明明及团队的这些人民健康守护神们！ 胡大一教授最近拿的奖，晒出来 胡大一认为，稳定性冠心病支架要慎重 1、支架对急性心肌梗死是救命的，对稳定心绞痛是对症的，对过度CT筛查出的狭窄70%-80%临界病变是不需要的。 2、临床试验证据： 针对稳定性冠心病做过的所有研究及其荟萃分析一致证明支架不降低稳定冠心病的总死亡率，只有对症，即减轻控制心绞痛的作用。他汀类药物有降低稳定性冠心病患者的总死亡率。有氧运动和康复不仅控制心绞痛症状，也降低总死亡率、心血管死亡率和心脏猝死风险，使患者活的更长更好。 3、常识告诉我们在稳定冠心病患者和临界病变患者支架根本不可能预防心肌梗死和心脏猝死，反而是二者长期存在的风险。 为过度支架把信息黑白颠倒了。急性心肌梗死和心脏猝死的原因是血管壁上的动脉粥样硬化斑块破裂，导致在破裂处血小板聚集，形成血栓，急性闭塞了向心肌供血的血管。支架的操作就是用球囊和支架的机械力量扩破撕裂动脉粥样硬化斑块，产生操作急性期血栓的风险。 支架研发和开始临床应用的早期，由于只有阿司匹林一种抗血小板（抗血栓）药物，单打独斗，扛不住支架引发血栓的风险，支架术操作过程中最危险的并发症就是急性血栓导致的手术台上的急性心肌梗死。之后陆续有了新抗栓药——底克力得、氯吡格雷、替格瑞洛等，做支架后和支架植入后一年都需要常规“双抗”，即同时用阿司匹林和氯吡格雷一年，一年后停氯吡格雷，阿司匹林终身服用。如不能耐受阿司匹林，可保留氯吡格雷，停阿司匹林。 支架作为一种金属异物，在冠状动脉血管里产生血栓的风险长年存在。支架内也会产生新的动脉粥样硬化斑块。少数支架会发生断裂，也是血栓的风险。药物支架目的是减少支架内再狭窄，对支架内血栓不仅不可能减少，反而可能增多。医生动员稳定冠心病或临界病变患者做支架的常用动员口号：做不做？不做回去随时可心肌梗死或猝死！”最近患者还告诉我更恐怖的语言：“支架做不做？不做的话拿死来换！”把经念歪了，违背了常识！白岩松40岁不惑之年时悟出“捍卫常识”。为诱导过度支架也有温柔，一位非常有成就的企业家，本无需支架，两年在梅奥诊所评估都明确不建议支架。后来一位亚洲医生说“你又不缺钱，放上支架，就是为自己买了份生命保险”。不怕凶狠，怕温柔，这位企业家的支架终于放进去了。术前无不适，放了支架痛不可堪，后悔不已。 爬山之后总喜欢拍一张 “进了导管室就由不得你了”。一个让我愤怒痛心的支架故事： 我北医的同学，夫妇两人均学医，与我同年毕业。丈夫体检经CT发现冠状动脉前降支中段50%-60%狭窄，毫无症状，却被自己工作的医院动员进一步做了冠状动脉造影，仍达不到忽悠人做支架的70%狭窄程度，又让做价格不菲的冠状动脉血管内超声，终于达到了“手握锤子，看什么都象钉子”的支架操手追求的目标：我后来看到复印病历上白纸黑字“经血管内超声评估，前降支中段狭窄71%（好精准啊！）患者妻子在签知情同意书之前慎重问术者，能否不放支架。术者斩钉截铁回答：“必须放，这是对你老公生命安全负责，进了导管室可就由不得你了。”即使夫妇都学医，因不在心脏科，也当事者迷。支架放完了，突然想到有个学心脏的同学，打电话问我这个支架该不该放？我回答：不该放。世界上最苦的药是什么？后悔药！ 4、最新研究证据: 最近法国的一项研究，观察了门诊就医的4184名稳定冠心病患者，其中98%完成了五年随访，结果发现，这些患者发生心肌梗死的风险以每年0.8%的速度逐年上升。和心肌梗死风险相关因素有: ①吸烟； ②低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）水平； ③多支血管有病变； ④糖尿病和糖化血红蛋白＞7%； ⑤持续存在未充分控制的心绞痛。 在先前接受过搭桥手术的患者，死亡率呈现降低趋势。而在先前做过支架的患者，20%（1/5）的心肌梗死归因于极晚期支架内血栓。 5、《无效的医疗》: 前卫生部副部长黄杰夫在一次两会期间提及德国出版的一本畅销书——《无效的医疗》，顾复生老师也推荐我读了这本书。书中专有一章节，讲冠状动脉狭窄70%～80%的患者随机分为两组，一组做支架，一组不做支架，用药物和运动康复，结果是不做支架这组患者活的更好。 也有一项研究，在稳定的冠心病患者，一组做支架，一组用他汀强化降低坏胆固醇，结果也是不支架认真降坏胆固醇的患者活的更好。 6、稳定心绞痛和冠状动脉临界狭窄，无症状的患者如何学会自我管理？ ①不要被误导，被忽悠，被恐吓，被过度支架； ②一定要戒烟，包括减少二手烟的危害； ③用中等剂量他汀，必要时联合用半片～一片（5-10mg）依折麦布，将坏胆固醇降到1.8mmol/L以下，降至这一水平，可明显减少心肌梗死或再发梗死，减少卒中，减少心血管死亡，而且可能逆转动脉粥样硬化斑块。即使降到1.3、1.2、甚至1.0mmol/L只要无副作用，一定要坚持用药，不停药，不减量； ④每天餐前阿司匹林100mg； ⑤认真坚持参加心脏康复，在医生领导下的康复团队指导下，个体化落实五个处方。逐步提升有氧运动能力，化解对病的焦虑/抑郁。落实好药物处方，充分控制好心绞痛症状和心肌缺血。 |
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