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栏目介绍 彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。 天津医科大学第二医院心脏科 刘彤 王鑫 本期心电病例来自2019年1月发表的JAMA Intern Med杂志，女性患者，60岁，既往胰岛素依赖糖尿病、高血压、慢性肾脏病及多发性骨髓瘤(MM)病史。首次接受抗CD38抗体(达雷木单抗)化疗后1小时，患者出现短暂胸部不适与呼吸困难，随后被送往急诊室。 由于可疑过敏反应，给予患者消旋肾上腺素、苯海拉明和甲基强的松龙治疗。最初12导联心电图显示窦性心动过速，肌钙蛋白水平为0.06ng/mL(外消旋肾上腺素给药10分钟后记录)。 入院时患者无胸痛，生命体征和体格检查结果正常。全血细胞计数和基础代谢指标正常，重复测定肌钙蛋白T，升高至0.4ng/mL(外消旋肾上腺素给药14小时后采集)。患者无胸痛，重复记录12导联心电图(见下图)。第三次肌钙蛋白水平为0.37ng/mL(外消旋肾上腺素给药18小时后测定)。 问题：患者心电图表现的最可能原因是什么? 该如何治疗？ 图. 从急诊室转至住院部心电图 心电图解析 心电图显示窦性心律，V2、V3导联呈双相T波，V4至V6导联呈T波倒置加深，提示Wellens综合征。行床旁超声心动图，显示心尖部及心室前间隔无运动（三个月前超声心动图正常）。急诊心导管检查显示冠状动脉正常。患者被诊断为应激性和/或超敏反应性心肌病。 讨论 1982年首次提出Wellens综合征，其特征是V2和V3导联的T波改变。无胸痛患者中，可提示严重冠脉左前降支(LAD)近端病变，75%患者发病后数天至数周发生急性前壁心肌梗死。左室肥厚，右束支阻滞，肺栓塞，服用药物如可卡因和大麻，心肌桥，Takotsubo心肌病等临床情况下也报道过类型Wellens心电图改变。与LAD狭窄无关的Wellens综合征称为“假性Wellens综合征”。 达雷木单抗Daratumumab可能存在输液相关反应(IRRs)，多中心开放性SIRIUS研究对其安全性进行了评价。IRRs发生率如下疲劳(39.6%)、贫血(33.0%)、恶心(29.2%)、血小板减少(25.5%)、背痛(22.6%)、中性粒细胞减少(22.6%)、咳嗽(20.8%)、3级IRRs(4.7%)、4级IRRs(0)。目前无达雷木单抗相关心脏毒性报道。 临床输液反应过程可以见到两种病理生理机制复杂且十分重要的心脏疾病。首先是Kounis综合征，定义为急性冠状动脉综合征(血管痉挛、斑块破裂或支架内血栓形成)，由免疫激活(药物、过敏反应)引起。肥大细胞是主要介质，据报道，除组胺外，许多炎症介质也参与Kounis综合征的发病过程。 其次，输液反应还可出现应激性心肌病或Takotsubo综合征。儿茶酚胺激增与输液反应相关的左室功能障碍有关。 Takotsubo综合征的诊断标准如下： (1)左室中段（有或无心尖受累）的一过性低动力改变、无动力改变或矛盾运动，局部室壁运动异常范围超出单一心外膜血管的分布区，常存在应激触发因素； (2)无阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据； (3)新法心电图异常或心肌肌钙蛋白水平轻度升高； (4)无嗜铬细胞瘤或心肌炎。 目前患者的临床表现可能是由于Kounis综合征的血管突然痉挛导致胸部不适及对类固醇的治疗反应，或可能是患者因最初肾上腺素治疗而触发的Takotsubo心肌病，最后的可能是ATAK综合征——肾上腺素、Takotsubo、过敏反应和Kounis综合征的统称。 随着免疫治疗技术的迅速发展，我们很可能会在临床实践中遇到更多的IRRs，基于单克隆抗体的治疗方案中，仔细监测心血管事件至关重要。今后生物标志物检测可能有助于鉴别组胺和肾上腺素介导的心功能障碍，从而指导个性化治疗方案。 要点总结
（参考文献见文末） 专家简介 刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。 现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会起搏学组成员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作委员会委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。天津市医学会心血管病分会委员。《Frontiersin Physiology》杂志（SCI IF 4.134）编委，《Cardiology Research and Practice》杂志（SCI IF1.143）编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖3项。在JACC、Stroke、Heart等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数2288次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。 参考文献： JAMA Intern Med. 2019;179(1):99-100.doi:10.1001/jamainternmed.2018.6155 |
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