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恶性肿瘤是常见病、多发病，其发病率逐年升高，严重威胁着病人的生命健康。如能早期发现、早期治疗是提高癌症治愈率的关键。目前，公认比较有效的三大重要治疗方法是：手术治疗、放射治疗和化学药物治疗。而放射治疗适应范围广泛，治疗效果也好，甚至晚期病人经放疗也能获得满意的姑息效果。为提高疗效，放射治疗的医务人员必须熟悉和掌握影响放射治疗效果的各种因素，以便制定个体化的治疗方案，才能取得好的效果。 一、恶性肿瘤的发病情况和早期治疗 恶性肿瘤是一类严重威胁人民生命健康的常见病、多发病。全世界癌症病人数约1400万，2000年发病人数为1000万，其中男性530万，女性470万，死亡约700万。由于人们普遍长寿、不健康的生活方式、吸烟者增加和环境污染等因素，预计癌症发病率将会急剧上升，到2020年全球每年可能增加癌症病人1500万。目前一些发达国家的癌症死亡率为40%左右。我国现有肿瘤患者200万，并以每年3%的速度递增，每年新增癌症病人160万，每年死亡约130万，病死率比较高。即使在经济发展水平和医疗水平较高的上海，死亡率也超过60%。每死亡5人中，其中就有1人死于癌症，每200个家庭中，就有1家因亲人患癌症而倍受折磨。我国男性前10位的肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌、（结）直肠癌、食管癌、胰腺癌、膀胱癌、脑瘤、恶性淋巴瘤和鼻咽癌；女性前10位的肿瘤是肺癌、乳腺癌、胃癌、（结）直肠癌、肝癌、食管癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌和脑瘤。更令人痛心的是在35岁至59岁的“黄金”年龄段，癌症一直占各类死因之首。近些年来，我国肿瘤发病情况也有新的变化，乳腺癌和直肠癌发病高峰年龄提前10岁；食管癌和宫颈癌发病率下降；肺癌、胃癌和肝癌发病率和死亡率居高不下，排在前三位。可见癌症确实严重危胁着人民的生命，只所以如此，在很大程度上是病人的病期太晚。有症状才就诊的癌症患者2/3以上已是中晚期，而且以晚期为多，常常失去了根治性治疗的机会。 “一点癌”或“微小癌”是近年来出现的新的医学术语，是指癌灶体积很小，重量在1毫克以下，直径1-3毫米，癌细胞总数介于1-100万之间，只有作病理切片才能被发现，此时癌细胞活力不大，从“一点癌”发展到医生能检查出来的“临床癌”常需要20-30年的潜伏期，若不认真对待很难查出。据非癌症患者死后尸体解剖发现，约半数老人都有“一点癌”，只是没有发展成“临床癌”而已。40岁左右是“一点癌”的高发年龄，50-60岁为多数癌症的高发年龄段。各器官的“微小癌”标准不一，肝脏“微小癌”（小肝癌）是指单个癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm，胃“微小癌”是直径在1厘米以下的癌。近年来，随着科学技术的发展及癌症普查工作的开展，发现了不少“一点癌”或早期癌，如宫颈“一点癌”、口腔粘膜“一点癌”、皮肤“一点癌”、胃“一点癌”等。 癌细胞的生长呈指数生长模式，即1变2、2变动4、4变16……。当1个癌细胞倍增30次，癌块的直径可达到1cm，重量为1克，已经可以触之。如能做到早期诊断和治疗，几乎百分之百的患者都可以彻底治愈。若不及时治疗，再倍增10次，直径可达到10厘米，重量为1公斤，若再不及时治疗，可致人于死地。因此，发现越早，肿瘤的治疗效果越好。 二、放射治疗在恶性肿瘤治疗中的作用 恶性肿瘤的治疗主要有：手术、放疗、化疗、中医中药以及最近10几年发展起来的生物免疫治疗等。随着医学科学技术的飞速发展，现代肿瘤学认为恶性肿瘤是一种全身性疾病。根据这一肿瘤学的生物学特点，人们越来越重视肿瘤的综合治疗。上述5种治疗手段各有一定的适应症和局限性，应根据病人情况、各种肿瘤的特点及病期早晚，将各种治疗方法的优点有机的结合起来，扬长避短，发挥各种治疗方法的优势，制定有效的综合治疗方案，能明显提高肿瘤的治疗效果。 放射治疗：是用射线治疗肿瘤的一种方法，由于射线的作用破坏和杀死肿瘤细胞，而使肿瘤缩小或消失达到治疗肿瘤的目的。放疗的适应范围很广，疗效也比较好。随着放疗设备和治疗技术的进步，以及肿瘤综合治疗的开展，其适应放疗者越来越多。在恶性肿瘤治疗过程中我国约有70%的病人都需要接受放疗，日本新发现者中50%用了放疗、美国50—60%用了放疗，其中包括单纯放疗或配合手术和药物治疗。根据病情及放射剂量，放疗又分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术中放疗及术后放疗等。根治性放疗采取对肿瘤组织进行致死剂量的照射，根除治疗区内肿瘤，以达到与根治性手术效果相当的一种放射治疗。根治性放疗多适用于对放射线敏感或比较敏感的肿瘤，或虽然对射线不敏感，但肿瘤位于体表又比较局限者。放疗作为根治方法已在一些肿瘤治疗中获得较为满意的疗效。放疗还是一个新兴学科，人们还不太熟悉，即使有一些了解的非放射肿瘤专业的医务人员，也常常片面的认为，放疗只是对一些无法手术的晚期恶生肿瘤的一种姑息性治疗手段，这是一种误解。近百年来的临床实践证实，对鼻咽癌、Ⅰ、Ⅱ期霍奇金病、颈段食管癌、早期前列腺癌和早期宫颈癌等首选的治疗方法就是放疗。单用放疗可使绝大部分病人达到根治。有些癌症，如早期喉癌等能收到其他方法所达不到的既保留说话功能又提高生存率的效果。对一些中期需要配合手术或药物治疗的肿瘤病人，放疗也起着重要不可替代的作用；通过放疗可使肿瘤或残存肿瘤缩小甚至消失，具有较好的治疗作用，也能使部分病人达到根治。对于较晚期肿瘤范围较广或有转移而病人状态较好者，可给予高姑息剂量的放疗，大部分病人都能达到满意的姑息效果。若发生骨转移时，病人常常疼痛难忍，昼夜不眠，经放疗可使疼痛明显减轻或消失，放疗止痛效果好；对肢体长骨转移灶放疗还可预防病理性骨折。若颅内发生转移可引起颅内压升高、痉挛或神经麻痹等，对转移灶放疗可缓解症状，延长生命。对肿瘤引起的压迫阻塞，如食管癌不全梗阻、直肠癌不全梗阻、上腔静脉压迫及脊髓压迫等，经放疗常使症状缓解或消失。放疗还能减轻或消除发生溃疡、坏死而产生的恶臭、清洁创面甚至使创面愈合。对发展较慢的肿瘤，姑息治疗也可以使病人生存较长时间。对病期晚、状况较差者给较低剂量的放疗；也能使肿瘤缩小、达到减轻症状、缓解疼痛等作用。因此晚期病人也不应轻易放弃治疗。放疗对恶生肿瘤的疗效是肯定的，所以放疗已成为治疗恶生肿瘤的重要手段，被广泛地应用于肿瘤的治疗。 由于电子计算机在放疗中的应用，使放疗更加突飞猛进的发展，开展了三维适形放疗、调强适形放疗、立体定向放射外科，如γ刀和χ刀等发展也很快，对颅内及体部小体积肿瘤的治疗，也取得了很好的疗效，尤其是良性或低度恶生者效果更好。并能作到精确设计、精确定位和精确治疗，使肿瘤区得到高剂量照射，而周围正常组织则受量很少，从而明显提高了局部控制率和生存率。 因为放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以被称为放射肿瘤学或肿瘤放射治疗学，它和外科肿瘤学（手术治疗）、内科肿瘤学（化学治疗）组成当今恶性肿瘤治疗的三大重要手段。由于三大治疗手段的进展，使肿瘤治疗的5年生存率不断提高，从20世纪初的5%、30年代的15%、60年代的30%提高到90年代的45%。每30年5年生存率大约提高15%。生存率提高的原因，一是早期病人的比例升高，二是综合治疗的开展。在45%生存5年的患者中，三大治疗手段的相对效果是：手术占45%的22%（占全部治愈率的48.9%）、放疗占18%（40%）、化学药物治疗占5%（11.1%）。也就是说，88.9%生存5年的病人是经手术和放疗的手段治愈的。可见，原发肿瘤的局部控制是肿瘤治愈的先决条件，因为局部治疗的失败，会导致肿瘤的复发和转移。临床证实，改进局部治疗效果、提高局部控制率、能够得到较高的治愈率。但是，放疗和外科手术一样，也是一种局部治疗方法，也不可能完全防止远处转移，对于多脏器或广泛多发性转移者，单靠放疗是不能治愈的。下表是一些肿瘤放射治疗的5年生存率。 一些肿瘤放射治疗的5年生存率
三、影响恶性肿瘤放射治疗效果的因素 1、肿瘤种类：肿瘤对射线的敏感性与肿瘤起源的组织有密切关系，肿瘤发生在对射线敏感的组织，其肿瘤对射线也敏感，如睾丸的精原细胞对射线敏感，而发生的精原细胞瘤对射线也很敏感。另外，不同的肿瘤，其放射敏感性也不同，甚至差别很大。根据肿瘤组织对射线的敏感程度不同，将恶性肿瘤分为以下四类： （1）放射高度敏感的肿瘤：即照射20-40Gy，肿瘤组织就可以被射线完全消灭, 而正常组织损伤很轻。如恶性淋巴瘤、睾丸的精原细胞瘤、卵巢的无性细胞瘤、肾胚胎瘤、肺小细胞未分化癌和髓母细胞瘤等。这类肿瘤放疗效果好，若配合化疗能取得较好的远期效果。 （2）放射中度敏感的肿瘤：即照射50-70Gy，肿瘤组织很可能被射线消灭，而正常组织损伤较重，但可以恢复或不严重影响功能。如皮肤癌、鼻咽癌、鼻腔癌、上颌窦癌、舌癌、扁桃体癌、喉癌、肺癌、食管癌、乳腺癌和子宫颈癌等。这类肿瘤发展相对较慢，转移也较晚，放疗效果比较好。 （3）放射低度敏感的肿瘤：即照射70Gy以上，照射如此剂量，肿瘤组织也不一定被射线完全消灭，还会导致正常组织严重损伤。主要指来源于腺细胞的肿瘤，包括绝大多数的腺癌，如胃癌等。应以手术治疗为主，若手术不能根除或有肿瘤残存时，术后补充放疗，可以明显提高疗效。 （4）放疗不敏感的肿瘤：包括骨肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和脂肪肉瘤等。这类肿瘤以手术治疗为主，若手术不能彻底切除者，术后补充放疗，效果也比较好。 还需要指出的是，上述所讲肿瘤的放射感染性，是指各种肿瘤的敏感性，从临床角度看，同一肿瘤生长在人体不同部位，也有其相对不同的放射敏感性。如恶性淋巴瘤的肿瘤致死剂量为40-50Gy，若发生在颈部为高度敏感，（颈部组织耐受量60-70Gy）；若长在腹腔内为中度敏感（小肠耐受量45Gy左右）；若在肾门区为低度敏感（全肾照射耐受量20-25Gy/3-4周）。所以肿瘤的放射敏感性即要看肿瘤的敏感性，也要看肿瘤生长部位正常组织对射线的敏感性。这可以用治疗比例（TR）来衡量： = 若TR≥1的肿瘤，放疗可能治愈（肿瘤局部治愈），若TR＜1，则即使达到肿瘤消退，而正常组织也要受到不可接受的损伤。因此确定肿瘤的放射敏感性，也要重视肿瘤生长部位正常组织的耐受量。 2、肿瘤细胞的分化程度：肿瘤细胞对射线的敏感性与其细胞的繁殖力成正比，与分化程度成反比。也就是细胞越幼稚、分化越差越敏感；细胞越成熟、分化越高敏感性越低。从细胞的分裂时相来讲，其敏感性与细胞分裂成正比，正在分裂的细胞比静止的细胞敏感性高，分化差的细胞增殖周期短，生长比率高，有丝分裂相多，故敏感性高。在肿瘤分类中有些是不敏感的，但分化极差者仍有较高的敏感性，如未分化腺癌、骨肉瘤中的尤文氏瘤。值得注意的是，肿瘤细胞分化越差，对射线越敏感，肿瘤消失得也越快。但是，这并不意味着治疗效果一定好，因为肿瘤分化越差，其恶性程度越大。虽然对射线敏感，肿瘤消失得快，但非常容易转移扩散，需要配合化疗等，才能取得满意的效果。 3、病期早晚及肿瘤大小：肿瘤病人能否接受放疗，采用根治疗法或姑息疗法。在很大程度上取决于病期早晚及肿瘤大小。肿瘤大小不同，其瘤组织的含氧量不同，对射线的敏感性也不同。早期病人一般状态好、瘤体小、供血好、乏氧细胞少，对射线敏感；照射面积小、病人反应轻、不仅肿瘤易被控制而且出现转移机会也少，治疗效果就是好。晚期病人多数一般情况差，也容易出现远处转移；肿瘤越大，供血越差、乏氧细胞越多、对射线越不敏感，所需要照射的剂量也越高。例如，对于鳞癌和腺癌，直径＜2cm照射60Gy/6周就可以消灭肿瘤、2-4 cm需68Gy/7周、4-6 cm需75Gy/7.5周、7-8 cm需达79Gy/8周、＞8 cm者则很难用放射线将肿瘤杀灭。 4、以往治疗情况：若近期曾多程用过化疗者则影响造血机能，不易给到足够的照射剂量，影响疗效；曾行手术或放疗者可使瘤床纤维化、局部供血差、乏氧细胞增多，在此基础上肿瘤复发则放射敏感性差，治疗效果也受到影响。 5、肿瘤部位（瘤床）：瘤床即包绕肿瘤生长的底部组织。若瘤床组织松软则血运好，肿瘤敏感性高，疗效也好，如扁桃体癌；反之，若瘤床组织硬韧、血运差、疗效也差，如疤痕癌。若瘤床缺氧或组织的修复能力差，疗效也差，如上颌窦癌。较长的食管癌可以说没有瘤床，血运也差，故疗效极差。 6、肿瘤外观形态：肿瘤放射敏感性从高到低，按其肿瘤形态依次为菜花外生型敏感性高，疗效好；结节外生型疗效较好；浸润型疗效较差；溃疡型疗效更差。这也是因为瘤床供血、供氧不同所致。 7、年龄：患者年龄小，机体生长能力旺盛，肿瘤对射线也相对敏感，但年幼患者由于生理上的影响和年幼好动，肿瘤发展也快，扩散机会多，近期效果好，而远期效果差。 8、营养不良和贫血：这些病人对射线的耐受性差，放射反应重，常常影响放疗的顺利进行。更重要的是由于贫血肿瘤组织乏氧，明显影响肿瘤对射线的敏感性，使疗效降低。 9、合并症：除患癌症外，病人还患有肺部疾病、肝脏疾病、活动性肺结核、甲亢、心血管疾病或糖尿病等都能影响放疗的顺利进行和治疗效果。 许多年来，由于癌症给人的印象是“不治之症”、望而生畏。医生和病人对于根治癌症也缺乏信心。但医学是不断进步和发展的。通过对癌症病人的治疗以及各种治疗方法的综合应用，已使癌症的治愈率明显提高，使大量患者可以获得长期生存的机会。许多专家都认为癌症已经不是“不治之症”，癌症是可以治疗的，有些也是可以治愈的，晚期经治疗也能减轻病人的痛苦、延长生命。早期发现、早期诊断和综合治疗是争取治愈的关键，让我们树立信心，为征服癌症而共同努力。 |
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