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中医书友会第2101期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：日人渡边熙言：“汉药之秘不告人者，即在药量。”药量的决定，须根据患者体质、症状、居住地域、气候等多方面考虑。经方人人可知，药量却难刻舟求剑。“外师造化，中得心源”乃艺术最高境界，医术亦如此。（编辑/王里） 用量的艺术 作者/仝小林 其知者，如醉状，得吐者，为中病 说到用量的艺术，“随证施量”是一个基本思想，就是根据证本身的轻浅来选择剂量。如果是证轻的时候，就没有必要用那么重剂；而重证的时候就一定要用到重剂。像乌头桂枝汤方后面注释说：“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加之五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。”这是无效的时候不断加量的过程，而“如醉状，得吐者为中病”才是真正有效、有感觉的时候。
但临床上，我们看到服用乌头出现这种症状，立刻吓得不得了，认为是乌头中毒，并且赶紧抢救，其实这只是“知”的表现。
我以前碰到过两例类似的情况。其中一个是用60g乌头的病人，本来在我们医院抓药时吃得非常好，第一个月后疼痛等各方面症状都明显减轻。但是第二个月的时候，病人忽然给我们一个学生打电话，说是吃药以后非常晕，感觉天旋地转，同时胃难受得吐了。学生转告我的时候，我说让他赶紧去急诊室看一下，结果去了之后没有什么问题，也没有什么特别处理，慢慢地症状就自动过去了。后来把他的药拿过来仔细看，发现是在他当地保定抓的药，乌头完全没有炮制，是生的，所以才会出现这样的情况。但其实他的晕和吐就是“如醉状”“得吐”的表现，提示着方药有效。
临床上我们见到病人有一些不良反应的时候，不应该立刻被吓得要死，不应该马上就停止用药，而是要有一个正确的判断，因为这可能正是一个恰到好处的有效症状。我举个例子，马钱子，一般用0.6g以下，最大剂量是0.9g。当时病房有个病人，护士拿了4包马钱子粉给他，并嘱咐分4天吃，每天1包，也就是0.9g。结果他把4包放在一块，一下子冲来吃了，相等于用了3.6g马钱子。吃完药就开始出现比较兴奋，特别爱说，多言多语。
这个症状刚好被我查房的时候发现，觉得有点意思，这个病人怎么会忽然如此爱说，经过询问才知道那个吃药的过程。其实，这正说明3.6g对他是一个比较有效的剂量，所以才会出现多言多语和相对兴奋。但往往出现这种情况后，大家都怀疑是不是中毒，而不敢再继续用下去。如果可以在有效剂量和中毒剂量之间准确地把握药物，那就是高明的医生。
不吐者，少少加，得快吐乃止
比如说瓜蒂散，“不吐者，少少加，得快吐乃止。”曾经有一个县委书记，打嗝得特别厉害，当时我就用这个催吐，等他吐完以后很快就好了。再比如白头翁汤，“温服一升，不愈，更服一升。”麻子仁丸，“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”这都说明张仲景在那个时代里，已经能够把药物的剂量掌握得特别精确，非常值得我们好好学习。
另外，张仲景非常讲究方药的服法，不是千篇一律地跟病人说：“回去吃吧，早上吃半付，晚上吃半付。”而是分为1天吃1次的，1天吃2次的，1天吃3次、甚至多次的，或者睡前服、饭前服、饭后服等等，关键就是调整药物的剂量和血药浓度。
我最近经常思考药物有效无效的剂量问题。不管是用伤寒的方，还是用其他的方都好，经常会遇到没有效的情况，尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底这些药物多少克有效？我们不知道。多少克有毒？我们也不知道。这种既不知道有效是多大剂量也不知道有毒是多大剂量的情况下，大家到底是怎么用的药呢？老师教我们桂枝用6g，那么桂枝就用6g；老师教我们白芍9g，那么白芍就用9g，这种一代一代传承下来的用药方法，实际上是几百年、甚至几千年的稀里糊涂地用药。
所以我们提出来要成立方药量效研究分会，把药物学、临床、基础、西医和中医弄在一块，专门用来认真研究药物的最低起效剂量、有毒剂量等。但不一定都是在人的身上，也可以改在动物身上试验。在最低起效剂量和有毒剂量之间找到一个最佳有效剂量，既能真正有效，又能保证安全。我认为中医一定要走向量化的时代，把宝贵的经验进行数字量化，才能够精准，才称得上一个真正的有效的科学。
具体用经方的时候，到底一两等于多少克呢？我觉得大致的规律是这样：如果是急危重症的话，就按照一两等于13.8g、15g来考虑；比较轻的病，就按照一两等于3g考虑；而那些既不是急危重症，又不是非常轻的病，可以按一两等于9g考虑。
该出手时就出手，不要犹犹豫豫
先来看一个心衰的病例。这个病人69岁，双下肢重度凹陷性水肿，而且用了利尿剂之后，效果不佳，被推来看病的时候，胸闷憋气，少尿，心率140次/分，属于很明显的心衰。我辨证考虑阴虚水热互结导致，所以选择猪苓汤：猪苓120g，茯苓120g，阿胶珠15g，滑石30g（包），生甘草15g，西洋参30g，黑顺片30g（先煎2h），丹参30g，三七9g，葶苈子15g，生姜3片，大枣5枚。7剂，分早、中、晚、睡前4次服用。
利用120g猪苓和120g茯苓同治气、血、水。7剂药后，这个病人的胸闷憋气明显减轻，双下肢水肿减轻60%，心率降到84次/分，于是开始减量，将猪苓、茯苓各减为30g，黑顺片减为15g，继续调理。所以说在重症阶段，方药该出手时就出手，而不要犹犹豫豫。
记得曾经被问道：开出这种超过剂量的方子，如果出了问题，病人反过来告你的话，该怎么办才好？这些医疗矛盾应该怎么解决？有人认为仝教授是名医，所以才不担心被病人告。其实不见得是这样，名医也能被告。但我们可以采取一些策略来防患未然。
第一条就是正确判断病人的情况，如果一看病人就是事多的，看病的目的就是告医生，那么就千万别去招惹；如果看到病人就是真正想治病的，而且是真的没辙，把我们当作救星，那么就要来治疗。但是这种重症的情况下，我们必须把病情的严重性、治疗之后可能出现的副反应等问题都一一跟病人说清楚。另一个比较狡猾的方法，就是一天开2-3剂，一剂一剂地用，第一剂不行就再来第二剂，看着病情去应用，也能够避免一些矛盾。
不拘时，小口频服
下面这个是糖尿病重度胃瘫的病人，2009年体检发现血糖升高，确诊是成人晚发的1型糖尿病。2010年出现严重腹泻，2011年7月怀孕后出现严重呕吐，终止妊娠后仍然频发呕吐，平均每个月呕吐25天，每天呕吐20-30次，甚至呕吐到虚脱，导致意识丧失。而且呕吐前出现剧烈的胃痛，觉得胃是冰凉的，像冰块一样，即使敷很烫的热水都没有什么感觉。总的来说，这个病人存在糖尿病酮症，胃肠自主神经胃病，周围神经病变，糖尿病肾病和眼底病变的问题。
当时考虑是中阳大虚，胃气衰微，用了附子理中汤合旋覆代赭汤、吴茱萸汤加减：黑顺片30g（先煎4小时），红参30g，炒白术30g，诃子30g，代赭石15g，生姜30g，苏藿梗各9g，吴茱萸9g，黄连1.5g。其中红参用了30g的大剂量来扶助正气，附子也是30g，代赭石15g，比较小剂量。因为已经胃下垂的情况下不要用太多的重的矿物药。还用了一个反“左金丸”，虽然也是6:1的比例，但是吴茱萸9g、黄连1.5g，因为这个病人属于胃寒。
同时，我们使用的服药方法是“不拘时，小口频服。”就是让病人一小口一小口频繁服用，就算喝了就吐也没有关系，只要一天之内能把这一剂药喝完就行了。病人服了10剂药以后，呕吐发作前的胃痛症状明显缓解，呕吐的剧烈程度减轻，腹泻减少到每天5-6次，胃部也不觉得凉了，喝下热水能有些感觉。这个时候我们有效增量，把附片加大到60g继续治疗。
过了1个月，这个病人过来复诊，说吃了28剂药后，1个月才呕吐4次，能够进食；腹泻消失，大便能成形；剧烈胃痛完全消失，并且胃部有温热的感觉。然后就开始减量维持。
其实临床上还有很多这样剧烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一个病人，即使每天打4次杜冷丁（哌替啶）也止不住疼痛。但用黄芪建中汤，其中大剂量用红参，往往1剂就能马上减轻疼痛。因为胃痛常常是寒到一定程度引起胃痉挛导致的。
还有一个很好的方药：当归生姜羊肉汤。我们让那些虚寒性胃痉挛导致剧痛的病人回家去吃当归生姜羊肉汤，生姜用30-60g，甚至120g，往往吃了之后，疼痛马上缓解。生姜非常入胃，所以胃病的时候用生姜或者干姜作引经药是最好的。
我们再认真看看上个病人的方药，可以发现即使这么寒的时候，里面仍然有1.5g黄连。这里主要是把它当作佐药，配合生姜来“辛开苦降”。因为方子里有30g生姜、30g附片和9g吴茱萸，热力完全足够，所以加点黄连不会产生什么问题。
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