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一、水肿关乎五脏 水肿，《内经》称之为“水”，《金匮要略》称之为“水气”，是由于体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿的疾患，严重者还可伴有胸水、腹水。对水肿的病机，《素问·水热穴论》指出: “故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》又指出: “诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·阴阳别论》亦言: “三阴结，谓之水。”均肯定了肺、脾、肾在水肿病中的主导作用。明·张景岳强调，水肿与肺、脾、肾三脏相干，《景岳全书·肿胀》指出: “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺; 水唯畏土，故其制在脾。”此说影响深远，至今历版《中医内科学》教材均采用此观点，目前临床上治疗水肿亦多从肺脾肾三脏入手。 二、从肝论治水肿的理论依据 伍教授在临床实践中发现，水肿从肝论治的病例并不少见，深感从肝入手是治疗水肿一个不可缺少的方法。其理论依据，首先，从津液代谢的途径来说，肝失疏泄，则气机不畅，气滞而津液停留，为痰为水。而肝的疏泄功能，又与肝主藏血的功能有密切的联系，肝血不足，则不能制约肝阳，不能维护正常的疏泄功能，从而进一步影响到津液的代谢过程，引起水肿或臌胀。 其次，从水与血的关系来看，在生理上，水血本同源，相济并倚行。在病理上，唐容川根据“血积既久，其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础，强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”。日本人长尾善治通过研究认为，“瘀血形成不单是血循环的障碍，同时也有水代谢障碍”。这些古今研究，说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停，水蓄则血凝”的关系，此水血相关病理在妊娠病中屡见不鲜。从活血与利水的治疗关系上看，活血促利水，利水促活血，前者如大黄甘遂汤、当归芍药散，后者如桂枝茯苓丸。现代研究证明，活血药具有溶解血凝块，吸引水解物入血和降低血黏度等作用。利水药可促进组织间的水液渗入血脉，这样就把分解物带入血脉，加速了瘀血的吸收。而瘀血的形成，与肝失疏泄，气机郁结密切相关，也与肝不藏血，造成出血有关。 最后，从肝与脾的关系来看，在病理上，肝失疏泄，可影响脾胃之升降、运化，而脾的运化功能是否正常是产生水肿的关键因素之一; 在治疗上，脾病往往要从肝论治。综上所述，从肝论治水肿是有充分理论依据的。查阅文献可知，陈亦人教授亦曾从肝主疏泄、肝主藏血两个方面阐释了肝与水肿的关系，所见略同。 三、从肝论治水肿的指征 以上论述虽从理论上说明了水肿与肝的关系，但究竟应如何把握从肝论治水肿的指征，以往未见论及。伍教授认为，凡水肿从肝论治，多见于水肿涉及血分者。如龙胆泻肝汤之治水肿，除水肿症状外，多有眼睛怕光、口苦、小便甚黄、脉弦等; 又如当归四逆汤之治水肿，除见水肿症外，水肿多见于下肢，伴肢麻而冷，舌淡、苔白，脉细弦。妇女则往往伴见月经推后、量少、色淡等血虚有寒的症状。如兼有呕吐，则可用当归四逆加吴茱萸生姜汤; 如当归芍药散之用于水肿，则有肝脾不调，水湿内停，脉弦细的征象。抓住以上症状，水肿从肝论治则效果立见。 四、从肝论治水肿的临床应用 在此理论指导下，伍教授从上世纪80 年代开始，屡用当归四逆汤、龙胆泻肝汤、当归芍药散等方治愈了不少水肿患者，举例如下。 例1: 胡某，女，45 岁，1990 年9 月12 日初诊。自诉患肾炎多年，现全身水肿半年余，头面部先肿，后肿及全身，但肿势不甚，晨起颜面肿，午后脚肿，纳食尚可，面色萎黄，精神一般，大便软，小便短少、色黄，无灼热，不浑浊，舌淡红、苔薄白，脉细弦。尿蛋白( + + + )。曾在外院治疗无效，而延伍教授诊治。先后用发汗利尿等法治疗近3 月，水肿及蛋白尿均无好转，后思其面色萎黄，脉弦细，浮肿不甚，辨证为血虚水湿内停，用当归芍药散原方。处方: 当归、泽泻、白术、茯苓各10g，白芍15g，川芎6g。每天1 剂，水煎服。服药7 剂，水肿略减，尿蛋白减为( + + )。原方再服7 剂，水肿又减，尿蛋白减为( + )。继服7 剂，水肿全消，尿蛋白阴性。为巩固疗效，嘱原方再服1 月，至今未复发。 例2: 伍某，女，30 岁，1984 年10 月1 日初诊。近半年来下肢浮肿，按之凹陷，化验小便无异常，月经延期，量少、色淡红，并伴四肢冷，痛甚呕吐，腹部怕冷，关节疼痛，舌淡、苔白，脉细弦。曾服中药治疗无效。辨证为肝血不足，风湿内停，兼有内寒。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。处方: 当归、白芍、桂枝各10g，细辛、木通各3g，甘草5g，大枣5 枚，吴茱萸6g，生姜3 片。嘱经行腹痛时每天1 剂，水煎，连服5 剂。2 次月经来潮时各服5 剂，不但痛经、呕吐除，下肢浮肿亦消。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_7234f4670100tu67.html |
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