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七、现场急救 热射病患者现场治疗的重点：①快速、有效、持续降温；②迅速补液扩容；③有效控制躁动和抽搐，其中快速、有效、持续降温是最重要的。鉴于热射病病情重、进展快的特点，在现场早期处置中推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则。由于现场条件受限，建议在现场至少实施以下6个关键救治步骤。 7.1 立即脱离热环境 不论EHS还是CHS，应迅速脱离高温、高湿环境(参训者立即停止训练)，转移至通风阴凉处，尽快除去患者全身衣物以利散热。有条件的可将患者转移至有空调的房间，建议室温调至16~20℃。 7.2 快速测量体温 快速准确地测量体温是实现有效降温治疗的前提，在现场应快速测量核心温度而非体表温度，因为二者在重症患者中常常存在分离现象。建议使用直肠温度来反映核心温度，可弯曲式直肠温度计插入深度至少为15cm[55]。如果现场不具备测量核心温度(直肠温度)的条件，也可测量体表温度(腋温或耳温)以做参考。需注意的是，如果腋温或耳温不高，不能排除热射病，应10min测量一次体温或持续监测体温。 7.3 积极有效降温 由于病死率与体温过高及持续时间密切相关[56]，因此，快速、有效、持续降温是首要治疗措施。如果初始降温延迟30min，即便后期降温达到目标，损害也不会停止。研究认为，在30min内将核心温度降至40.0℃以下，有可能不发生死亡[23,57]。本共识建议现场降温目标：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。降温方法的选择应因地制宜，根据现场条件灵活选择，亦可多种降温方法联用。我们建议当核心温度降至38.5℃时即停止降温措施或降低降温强度，维持直肠温度在37.0~38.5℃，以免体温过低[6,58]。若体温再次升高，应重新启动降温措施。目前在现场可供选择的降温方法包括(但不限于)[59-69]：①蒸发降温。用凉水喷洒或向皮肤喷洒水雾同时配合持续扇风可以实现有效降温。水温在15~30℃配合以45℃热空气扇风维持皮肤温度在30~33℃以防止血管收缩，从而达到最大降温效果。若条件有限，也可用薄纱布尽可能多地覆盖患者皮肤(患者侧卧以避免误吸)，间断地向纱布喷洒室温水，保持皮肤温度在30~33℃，同时持续扇风；抑或用湿毛巾擦拭全身，或用稀释的酒精擦拭全身，并持续扇风。在大多数情况下，蒸发降温可能是现场最容易实现的方法，适用于CHS及EHS患者。②冷水浸泡。这种方法主要应用于EHS患者。利用传导降温的原理，用大型容器(如浴桶、油布、水池)将患者颈部以下浸泡在冷水(2~20℃)中，这可能是现场最高效的降温方式，降温速率在0.13~0.19℃/min，不同温度的冷水降温效果无显著差异。若无冷水条件时可用室温水(如26℃)浸泡。特别应注意确保患者头部不会进入水下，并保护呼吸道，防止误吸和溺水的风险。冷水浸泡降温的不良反应主要是寒战、躁动等，多在9~10min出现，理论上寒战和伴随的皮肤血管收缩可减弱传导降温的效果，但实际上仍可得到有效降温。③冰敷降温。利用传导降温的原理，使患者头戴冰帽或头枕冰枕；或将纱布包裹好的冰袋置于颈部、腹股沟(注意保护阴囊)、腋下等血管较丰富、散热较快的部位进行降温。应注意每次放置不多于30min。冰敷时需注意观察局部皮肤色泽变化，以免冻伤。由于这些方法会导致皮肤血管收缩，建议冰敷的同时对皮肤进行有力的按摩。实际上冰敷降温的效果并不理想，降温速率在0.034℃/min左右。④体内降温。用4~10℃生理盐水胃管灌洗(1min内经胃管快速注入，总量10ml/kg，放置1min后吸出，可反复多次)；或直肠灌洗(深度不小于6cm，以15~20ml/min的速度注入总量200~500ml，放置1~2min后放出，可反复多次)，灌肠时注意灌入速度不宜过快。快速静脉输注4℃的冷盐水也可实现有效降温，尤其适用于存在脱水的EHS患者，常作为综合治疗的一部分。参考相关文献，本共识建议60min内输注25ml/kg或总量1000~1500ml的4℃生理盐水。该方法的关键是保持较快的输注速度，否则达不到降温效果。同时应注意监测核心温度，使其不低于38.5℃。若现场无冷盐水可供，可使用室温生理盐水亦有助于降温。⑤药物降温。由于热射病发病早期多存在体温调节中枢功能障碍，因此在现场救治中不建议使用药物降温，包括非甾体类药物及人工冬眠合剂。 7.4 快速液体复苏 应在现场快速建立静脉通路，首选外周较粗的静脉，建立外周双通道液路，优选套管针而非钢针，因后者不易固定。如有条件也可建立骨髓腔液路。输注液体首选含钠液体(如生理盐水或林格液)，在补液的同时可补充丢失的盐分。本共识建议，在现场第1小时输液量为30ml/kg或总量1500~2000ml(如已启动冷盐水降温，其量应纳入总量管理)，之后根据患者反应(如血压、脉搏和尿量等)调整输液速度，维持非肾衰竭患者尿量为100~200ml/h，同时避免液体过负荷。应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤[70]。 7.5 气道保护与氧疗 应将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，防止呕吐误吸。对于意识不清的患者，禁止喂水。如已发生呕吐，应尽快清理口腔分泌物。对于大多数需要气道保护的热射病患者，应尽早留置气管插管[71-72]；若现场无插管条件，应先用手法维持气道开放或置入口咽/鼻咽通气道，尽快呼叫救援团队。如条件允许，现场救治过程中应持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。首选鼻导管吸氧方式，目标是维持SpO2≥90%[51]。若鼻导管吸氧未能达标，应给予面罩吸氧。 7.6 控制抽搐 抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键，可给予镇静药物使患者保持镇静，防止舌咬伤等意外伤。躁动不安的患者可用地西泮10~20mg，静脉注射，在2~3min内推完，如静脉注射困难也可立即肌内注射。首次用药后如抽搐不能控制，则在20min后再静脉注射10mg，24h总量不超过50mg。抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥5~8mg/kg，肌内注射。 八、转运后送 对于确诊热射病或疑似患者，在现场处理后应尽快组织转运后送至就近有救治经验的医院，以获得更高级别的救治。快速、有效、持续降温是治疗热射病的首要措施，即便转运后送，也应在转运后送过程中做到有效持续的降温。 8.1 转运后送前评估 中暑或热射病患者转运后送需对利益和风险进行评估，当获益大于风险时，才适合转运后送。转运前需评估患者的意识、心率、血压、氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运，否则应处理纠正后再实施转运。本共识建议的转运后送指征：①体温＞40℃；②实施降温治疗(抬到阴凉地方、洒水、浸泡、扇风等)30min后体温仍＞40℃；③意识障碍无改善；④现场缺乏必要的救治条件。 8.2 转运途中的管理 对于病情危重的热射病患者，应采用可实现的最快捷交通工具以实施安全、有效的转运后送。空中、水面及陆路交通工具均可用于转运后送。目前救护车仍为最常规转运后送交通工具。应选派具有重症患者救治经验的医护人员陪同，至少1名医生和1名护士。转运前应检查备齐急救设备及药物。转运过程中应做到：①密切监测体温，每0.5~1.0h测量1次，如有条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录。②持续有效降温，不能因转运后送而延误降温治疗，根据条件可选择以下措施，将救护车空调温度调至最低或打开车窗，冷水全身擦拭配合持续扇风降温；体表冰敷降温，4~10℃生理盐水输注或口服(清醒患者)。 ···未完待续···  APnet热射病 全军热射病防治专家组 全军重症医学专业委员会 |
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来自： 张峰kb5s09t1k0 > 《急诊》
