|
腕管的解剖： 腕管由上方的腕横韧带(屈肌支持带)与下方的腕骨构成，其内走形结构包括正中神经及前臂肌群的9条屈肌腱(拇长屈肌腱，4条指浅屈肌腱，4条指深屈肌腱) 正中神经起源于臂丛的内外侧束，由C6、C7、C8和T1神经根发出的分支构成。其中C6和C7神经根发出正中神经的感觉纤维，司手部鱼际和桡侧半皮肤的感觉；C8和T1神经根发出正中神经的运动纤维，支配正中神经分布区的前臂及手部肌肉 腕管综合征的病因： CTS的病因很多。腕管内压力升高是导致CTS的关键因素，进而直接损伤正中神经、影响轴突运输、或压迫神经束膜内的血管导致缺血改变 同时，CTS存在多种危险因素 ●肥胖 ●女性：解剖学差异 ●妊娠：水肿 ●合并疾病：糖尿病、类风湿性关节炎、结缔组织病、手部骨关节炎、甲减 ●遗传易感性：双侧腕管综合征多见 ●使用芳香酶抑制剂 ●工作场所因素：反复、大力使用手部及腕部 临床表现： CTS的临床病程可表现为缓解期与加重期交替出现；随着CTS病情加重，手部感觉症状可由间歇性进展为持续性，而后出现手部运动症状。 ●感觉症状 ★较运动症状更常见，可由涉及腕关节屈曲/伸展或者抬臂动作的活动(如开车、阅读、打字及手握电话)所诱发 ★经典表现：正中神经支配区(包括第1、2、3指及第4指桡侧半)的疼痛或感觉异常(麻木多见)。上述症状通常在夜间加重，常使患者从睡眠中醒来，甩手可缓解—Flick sign（敏感性93%，特异性96%） ★感觉异常区域存在差异：局限在腕部，或向近端放射至前臂，少数到肘部及肩部 ★首次就诊时双侧CTS累及多达65%的患者，部分病例可表现为一侧症状性病变、一侧亚临床性病变 ●运动症状 ★患侧手拇指外展及对掌动作无力，如持物、转动钥匙或门把手、系扣或开瓶盖 ●体征：特征性试验 辅助检查： ●电生理检查 神经传导检查(nerve conduction study, NCS)，辅以针极肌电图检查(electromyography, EMG)是评估CTS的标准组成部分。诊断主要依据NCS的结果。针极EMG的主要作用是排除其他疾病及协助判断严重程度，对正在考虑使用外科手术治疗的CTS患者意义更大。 ★ NCS：感觉神经传导比运动神经传导更敏感，应注意与年龄相关性正常值、与对侧正中神经及上肢其他神经进行对比。 ★ 针极EMG：用于排除其他疾病，评估严重程度。*经典症状+体征+典型NCS改变，无其他可疑病因且无手术计划时，可不必行针极EMG 患者男性，62岁，半年前出现左手手指麻木，以环指、无名指为著，伴手指疼痛、可牵涉至前臂，夜间及清晨为著，上述症状于骑车时加重，抖动手腕可减轻。2周前症状明显加重，不能持重物，影响正常生活。既往类风湿关节炎病史。长期从事办公室工作，否认长期使用电脑及重体力劳动。查体Tinel征阳性 NCS检查可见左侧正中神经CMAP潜伏期延长，存在运动神经髓鞘损害，SNAP未引出，存在感觉神经传导阻滞或轴索损害；右侧正中神经CMAP潜伏期延长，SCV减慢，存在运动及感觉神经髓鞘损害，为临床下正中神经早期损害。可见腕管综合征中感觉神经比运动神经损害更敏感，逐渐由潜伏期延长、髓鞘损害、轴索损害进行性加重 影像学检查 ★ 神经超声：CTS患者正中神经的横截面积显著大于对照组的横截面积，目前采用8.5-10.0mm2的临界值进行诊断 患者进一步完善双侧正中神经超声检查示左侧正中神经自腕管入口段以远边界、结构欠清，神经较右侧增粗；右侧正中神经腕管段轻度受压。与NCS检查结果一致。结论符合腕管综合征
★ MRI：在CTS诊断中效用不明确，仅用于发现有无外科干预指征 治疗： CTS严重程度分级：根据临床症状及电生理检查可见CTS分度轻度、中度、重度3级
●电生理检查发现重度持续性正中神经损伤，即NCS显示严重轴突损害或针极EMG显示活动性和慢性失神经支配，除外暂时性诱因（如妊娠）后建议手术减压；电生理检查发现轻中度正中神经损伤可首先采用非手术治疗 ●临床诊断为CTS且未进行电生理检查，则轻度患者采用非手术初始治疗；有中至重度临床症状且适合手术的患者应首先进行电生理检查。电生理检查示重度损伤者建议手术治疗；即使存在严重的临床症状，但电生理检查呈轻中度正中神经损伤的患者最初也可以采取非手术治疗 ●非手术治疗：联合治疗比单用任意一种疗法都要更有效 ★夹板治疗：夜间腕关节中立位夹板治疗 ★腕管内注射糖皮质激素注射：甲泼尼龙20-40mg腕管内注射，建议每侧手腕最多每6个月注射1次，若症状在注射2次后依然复发，建议行其他尚未尝试的非手术治疗或手术治疗 ★口服糖皮质激素治疗：夹板治疗无效，且拒绝注射或注射治疗也无效，建议口服泼尼松(20mg/d)治疗10-14日 ★其他未经证实的CTS治疗：神经滑动手法、电、激光、磁疗法、按摩、冷热水交替浴 *不推荐使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗
● 手术治疗：开放及内镜下腕管松解术
EDX: 电生理诊断
患者临床症状严重程度影响正常生活；肌电图可见轴索损害。临床症状分级及电生理检查分级均为重度，患者选择手术治疗；行双侧腕管松解术，麻木、疼痛症状较前好转，择期复查电生理检查
患者女性，52岁，入院7月前出现左上肢疼痛，持续1周后自行缓解，后出现左上肢及左手肌肉萎缩伴无力；2月前出现右上肢及右手麻木疼痛感，持续1周后缓解，后出现上述部位肌肉萎缩。自觉脊柱旁肌肉萎缩，伴双侧腰腹部麻木感。既往2岁时患脊髓灰质炎，药物治疗至9岁，后仅左侧脚趾可活动，右侧猿形手，右侧拇指对掌不能，日常生活多自理，依靠双上肢拄拐上下轮椅、上下床等。宫颈环切术手术史。体格检查示双侧胸锁乳突肌萎缩明显，左上肢桡侧半、左侧肋弓下缘至髂前上棘之间腰背部触痛觉减退。左侧第一骨间肌、双侧大小鱼际肌、双侧肱二头肌、双下肢肌肉萎缩，右侧三角肌及肱三头肌可见束颤；双上肢近端肌力V级，远端IV级，右侧拇指对掌肌力0级；双侧上下肢腱反射未引出，左侧Babinski征（+）。颈椎MR示C3/4,C4/5,C5/6,C6/7椎间盘突出；臂丛神经根MR示左侧颈神经根受压可能，左侧颈神经根及臂丛神经根不除外炎症水肿可能 定位诊断：周围神经及神经根，前角，右侧皮质脊髓束 定性诊断：崁压性周围神经病？副肿瘤性周围神经病？脊髓灰质炎后综合征？ 患者完善了电生理检查
NCS可见左侧正中神经CMAP潜伏期延长，右侧正中神经髓鞘及轴索损害；双侧正中神经SNAP均未引出。上肢F波出现率略减低，提示颈神经根损害。针极肌电图示颈、胸、腰段慢性神经源性损害改变 结合患者病史，考虑为长期姿势不良、反复、过度用力所致双侧腕管综合征及其他多部位神经崁压可能大。患者临床及电生理均为重度损害，但拒绝手术治疗，予患者教育、夹板固定等保守治疗 也再次提示我们在腕管综合征的诊断中，病史尤其是个人史的询问及电生理检查的重要性 |
|
|
来自： goodluckchao > 《待分类》
