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作者：秦满 本文发表于:中华口腔医学杂志，2019, 54(6): 429-432 DOI:10.3760/cma.j.issn. 1002‑0098. 2019. 06. 017 摘要 牙外伤是继龋病之后危害儿童口腔健康的第二大疾病，关于乳牙外伤发生率文献报道差异较大，范围在4%~33%，跌倒摔伤是最常见的原因。乳牙外伤高发年龄段报道也不一，多数发生在3~4岁，也有报道多发于1~2岁儿童，约占乳牙外伤病例的1/2，最常累及上中切牙。乳牙列期儿童牙槽骨较疏松，乳牙外伤容易造成牙齿移位或脱出。 一|乳牙外伤的诊治原则 乳牙外伤常发生在低龄儿童，此年龄段的孩子常不能配合临床检查和治疗操作，常用的临床检查方法无法实施或很难获得准确信息（如：牙齿叩诊检查等），患儿家长对治疗充满焦虑，因此，国际牙外伤学会（International Association of Dental Traumatology, IADT）在关于乳牙外伤的指南中指出，在乳牙外伤的治疗设计中应充分考虑患者心智状态对治疗及其预后的影响，选择对患者利益最大化的治疗方法。由于乳牙外伤的损伤和预后与患儿年龄密切相关，选择治疗方法时应考虑以下因素。 1.乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度：恒牙发育早期牙胚位于乳牙的腭侧，可能接近乳牙根尖部或与乳牙根尖有一定的距离，严重的乳牙外伤可能影响或损伤继承恒牙的牙胚。不同的外伤类型，乳牙根的移位方向不同，对恒牙的影响亦不同。IADT在关于乳牙外伤的指南中指出，在考虑乳牙外伤对恒牙的影响时，不仅应考虑乳牙外伤本身对继承恒牙牙胚的影响，也应考虑治疗干预对恒牙牙胚的影响，在决定治疗时应选择对恒牙影响最小的治疗手段［7］。在复查中如果发现外伤牙出现牙髓或根尖周组织感染的迹象应及时处理，避免其对恒牙胚造成不良影响。 2.乳牙距替牙的时间：对接近替换的乳牙（如：距替牙1~2年），可采取拔除的方法。对距替换时间较长的患牙，在不影响继承恒牙牙胚发育且患儿和家长能够配合治疗的情况下，可尽量采取保留牙齿的治疗方法。 3.患儿的配合程度及家长对治疗的态度：乳牙外伤常发生在年龄很小的孩子，如蹒跚学步的孩子。此时由于患儿年龄小，不能很好地控制其行为，必要时应在镇静下治疗。另外，家长对治疗的态度也是选择治疗方法时需要考虑的因素。 4.关于全身使用抗生素：尚无证据表明全身使用抗生素可以预防牙髓组织和牙周组织感染，改善牙齿移位性损伤和牙髓暴露的患者预后。因此，IADT在其指南中明确指出，单纯的乳牙外伤不需要全身使用抗生素。 二|乳牙外伤的临床检查 完善的临床检查是诊断疾病的基础，但由于乳牙外伤的儿童年龄小，心智尚未发育成熟，配合度低，主诉病史信息不全，准确性低，临床检查就显得格外重要。临床上检查乳牙外伤患者时，首先应确定外伤范围，对于高空跌落、车祸等发生严重损伤的儿童，应注意排查颅脑损伤和肢体损伤，对下前牙外伤和颏部损伤的儿童还应排查髁突骨折。在口腔检查前，对于口颌面部有脏污的儿童，首先应用湿纱布或湿毛巾清洁，看清患儿的“真实面貌”，除常规检查牙齿外，还应检查口唇、舌、腭及口腔黏膜是否存在损伤。 对于不合作的幼儿，外伤检查时一定要注意诊疗安全，避免对患儿造成意外的二次损伤，口腔科常用的检查器械和常规检查有时对牙外伤幼儿并不适用。如：由于常常不能获得患儿的准确反馈，还可能引起患儿的反抗，常规的叩诊检查并不是乳牙外伤检查的必选项；由于可能意外划伤患儿，探针和镊子并不是必须的检查器械，特别是在怀疑有露髓时不能探诊“露髓孔”。此时，口镜（视诊）和医师的手指（触诊、扪诊）是最佳工具。牙齿检查内容应包括：患牙完整性（是否存在冠折）、动度（是否存在脱出性损伤或者根折）、牙龈情况及牙齿在牙列中的位置是否改变等。检查范围应包括正常邻牙，这样才能初步判断外伤牙数。 一般而言，X线片是检查及诊断乳牙外伤必不可少的方法。X观察内容包括：①牙齿折断情况，特别是排查是否存在根折；②牙周组织情况，牙周膜是否均匀，牙槽骨和颌骨有无损伤；③牙胚情况，特别是牙齿移位时，乳牙根与恒牙胚的关系；④乳牙根的发育和吸收情况；⑤邻牙情况及有无陈旧性外伤等。 拍摄根尖X线片是乳牙外伤X线检查的最常用方法。为更准确地观察乳牙外伤的预后转归，在条件允许的情况下建议拍摄平行投照X线片。尽管口腔颌面锥形束CT对诊断复杂的恒牙外伤有明显的优势，但由于乳牙外伤常发生在婴幼儿，考虑到患儿的配合能力和X线辐射，遵循患者利益最大化原则，不建议使用锥形束CT用于乳牙外伤的诊断。 三|乳牙折断的治疗原则 1.乳牙冠折：乳牙简单冠折一般预后较好，单纯釉质折断或小面积牙本质折断可以不做特殊处理，如果存在划伤舌头等软组织的尖锐边缘，可采取调磨的方法。对于大面积牙本质外露或折断处近髓的牙齿，可采取光固化复合树脂修复的方法。乳牙复杂冠折露髓时间短（数日内）时，可采取部分牙髓切断术或牙髓切断术；如果牙冠缺损大，不易修复，或露髓时间长，可采取牙髓摘除术。 2.乳牙冠根折：简单冠根折（冠根折未露髓）的乳牙可采取光固化树脂修复的方法。复杂冠根折松动部分仅涉及少许牙根，对折断部分去除后残留的牙体组织能支撑冠部修复体的牙，可采用根管治疗 树脂修复的方法保留患牙，但多数情况下乳牙复杂冠根折需拔除患牙。 3.乳牙根折：乳牙根折常发生于根中部或根尖三分之一处。 根尖1/3折断时，牙齿一般只有轻微松动，可嘱患儿避免使用患牙咬合2~3周，不做其他处理，根尖部断端常被生理性吸收。 根中部折断时，如果冠方牙齿移位严重或极度松动时，应拔除冠部断端，避免极度松动的牙齿脱落而被患儿误吸。根部断片可被生理性吸收。如果患儿配合良好，冠部断端没有严重移位，可考虑复位后钢丝 复合树脂弹性固定4周左右，但这种治疗的效果不肯定，通常拆除固定后乳牙仍松动，根部断端仍被吸收，造成乳牙早失。根折发生在近冠1/3处时，牙冠常极度松动，为避免误吞误吸，建议拔除患牙。 四|脱位性损伤和全脱出 乳牙外伤容易造成脱位性损伤、牙齿移位或脱出，可表现为牙齿松动、挫入、部分脱出、唇舌向移位、全脱出等。由于不同类型和程度的乳牙脱位性损伤在治疗选择上差别很大，再考虑到患儿的年龄因素，临床医师和家长在治疗决策时常常遇到困惑。结合IADT相关指南，提出如下治疗建议。 1.震荡和亚脱位：乳牙震荡和亚脱位属于较轻微的外伤，常不做临床治疗，可嘱患儿避免咬硬物2周，同时注意维护口腔健康，避免牙龈炎症。但需要观察乳牙的牙髓转归，一般在术后4周、3个月及6个月复查，如发现牙髓感染的症状，应及时行牙髓摘除术。 2.乳牙侧方移位：乳牙侧方移位的治疗取决于牙齿移位的程度和松动度，是否伴有严重的牙槽骨骨折。如果乳牙极度松动，移位严重，应考虑拔除。如果乳牙移位后松动，并可使用轻柔的手法复位时，可以考虑复位并弹性固定10~14 d。如果乳牙唇向或腭向移位，牙齿嵌入牙槽骨内不松动，可在局部麻醉下尝试在牙根唇侧或腭侧轻轻施压，尝试手法复位。严重的唇侧移位牙齿常伴有严重的唇侧骨板骨折，多需要拔除患牙。 3.乳牙部分脱出：轻微的乳牙部分脱出可以观察，嘱患儿避免咬硬物2周左右。如果有咬合早接触，可以调。乳牙脱出<3 mm时，对就诊及时可复位的牙齿可采取手法复位，弹性固定10~14d，同时，检查咬合，必要时调处理。如未及时就诊，由于牙槽窝内血凝块已开始机化不能复位，应考虑拔除患牙。对牙齿脱出>3mm时，可视临床情况考虑拔除患牙。 严重的牙齿脱出可使牙齿极度松动，对于婴幼儿如处理不当可能造成误吞或误吸，若误吸入气道可危及生命，因此，应及时拔除极度松动的外伤乳牙。 4.乳牙挫入：挫入是危害最大的一种乳牙外伤，是否保留挫入乳牙取决于挫入程度和牙根与恒牙胚的关系。如果乳牙挫入二分之一以内，X线片检查显示未伤及恒牙胚，可不予处理，观察其自动再萌出，同时应观察牙髓转归，术后4周、3个月、6个月、12个月复查；如发现牙髓感染的症状，应及时行牙髓摘除术。 如果乳牙严重挫入，特别是乳牙冠向唇侧移位，根向腭侧移位时，X线片检查发现乳牙牙根与恒牙胚大量重叠，应及时拔除乳牙。挫入严重时，乳牙根可能损伤压迫恒牙胚，甚至导致牙胚移位，严重时即使拔除乳牙，也可能发生继承恒牙釉质发育不全，甚至牙齿畸形，埋伏阻生。一般在术后4周、6个月、1~2年复查，观察继承恒牙胚的发育情况。 有时由于家长不在现场，或由于惊慌不能提供准确信息，临床上需要鉴别乳牙全挫入和全脱出，必要时应拍摄X线片帮助诊断。 5.乳牙全脱出：乳牙全脱出一般不再植。受到严重打击造成乳牙全脱出时，可有牙槽窝骨折，严重的牙槽窝骨折也可能影响恒牙胚的发育，故应警惕恒牙萌出和发育障碍。对幼年时发生乳牙全脱出的患儿，应在5岁左右拍摄X线片，检查继承恒牙胚的发育情况。 五|乳牙外伤对恒牙胚发育的影响及相关因素 乳牙对正在发育中的恒牙胚的主要影响：见表1 表1 乳牙外伤对恒牙胚发育的影响 注：①恒牙萌出异常（牙胚位置异常、萌出位置异常、迟萌）；②牙冠部形成异常（釉质发育不全、白斑或黄褐色斑、牙冠形态异常）；③牙根部形成异常（牙根弯曲、短根、双重牙根、牙根发育不全或发育停止）；④严重的创伤甚至可使恒牙胚坏死，牙胚停止发育，牙齿埋伏、倒生、牙瘤样形态等。有文献报道，0~2岁乳牙外伤致恒牙发育异常的概率最高，其次是2~4岁，低龄儿童发生牙外伤后对恒牙影响更大。各类型乳牙外伤中，乳牙挫入所致恒牙发育异常的比例最高。动物模型研究发现，严重的乳牙挫入即使拔除患牙，也可能造成恒牙胚发育不良和萌出异常。 以上着重谈了创伤本身对恒牙胚的影响，乳牙外伤引起的并发症（感染）对恒牙胚发育的影响也不容忽视。特别是乳牙外伤造成乳牙牙髓坏死，治疗不及时导致乳牙根尖周炎波及恒牙胚，也是造成恒牙发育和萌出异常的危险因素。除了乳牙复杂冠折、复杂冠根折会导致牙髓坏死外，乳牙脱出性损伤，特别是严重的挫入、半脱出和侧方移位，也会导致乳牙牙髓坏死。相对而言，乳牙牙髓钙变和根吸收（如根折后）对恒牙胚发育无明显影响。 思考题（单选） 1.乳牙外伤选择治疗方法时首先应考虑以下哪项因素（ ） A.乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度 B.家长是否配合给患儿拍摄X线片 C.口腔黏膜是否有损伤 D.是否存在咬合创伤 E.牙槽窝是否存在骨折 2.乳牙外伤临床检查中，哪项表述是错误的（ ） A.乳牙外伤检查应包括：牙齿完整性（是否存在冠折）、动度（是否存在脱出性损伤或者根折）、牙龈情况等 B.为避免引起患儿疼痛，不能使用探针探查可疑露髓孔 C.为检查是否存在牙周组织损伤，应使用金属柄有平面的一端叩诊检查可疑患牙，判断是否存在叩痛 D.乳牙外伤常用的X线片检查手段是根尖X线片 E.乳牙外伤一般不做锥形束CT检查 3.乳牙外伤治疗中以下哪项是错误的（ ） A.根尖1/3根折必须行弹性固定2~4周 B.乳牙全脱出一般不再植 C.单纯的乳牙外伤不需要全身使用抗生素 D.婴幼儿严重牙齿脱出性损伤造成牙齿极度松动时应拔除患牙 E.乳牙挫入1/2以内，X线片检查显示未伤及恒牙胚，可观察其自动再萌出 4.乳牙外伤对恒牙胚发育的影响中，以下哪项表述是错误的（ ） A.儿童发生外伤的年龄越小，乳牙外伤后对恒牙胚影响越大 B.乳牙外伤可引起恒牙釉质发育不全，但一般不会影响恒牙萌出 C.乳牙外伤引起的并发症（感染）也会影响恒牙胚发育 D.乳牙外伤后发生牙髓钙变对恒牙胚发育无明显影响 E.乳牙根折后可能导致根吸收，但一般不会影响恒牙胚的发育 5.下列哪种乳牙外伤对恒牙胚发育的影响最大（ ） A.全脱出 B.部分脱出 C.挫入 D.根折 E.复杂冠根折 （注：答题说明及二维码详见本刊彩色活插页）
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