新指南来了，关于再灌注治疗的一切它都帮你想到了！

曾国藩弟弟 2019-06-30

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这儿有一份事无巨细的指南请查收，关于溶栓、取栓的指南推荐都在这里了！

在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，中国卒中学会制定的《2019中国脑血管病临床管理指南》（以下简称《指南》）在万众期待中正式发布。暨南大学附属第一医院神经内科主任黄立安教授对《指南》中关于急性缺血性卒中再灌注治疗的部分进行了精彩的解读。

溶栓时间窗能扩大吗？

3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。

以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。

如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。

EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需要的是取栓。

由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。

溶栓的流程

溶栓的相关处理

溶栓时应密切监护基本生命体征。需紧急处理的情况有：颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。

1. 呼吸管理：

必要时吸氧，维持氧饱和度＞94%。气道严重功能障碍者应予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸，无低氧血症不需常规吸氧。

2. 心电监测：

常规行心电图检查，有条件者持续心电监护24h以上以便早期发现心脏病变。避免使用加重心脏负担的药物。

3. 体温管理：

体温升高的患者应寻找原因并处理；如有感染应予抗生素治疗。体温＞38 ℃予退热措施。

4. 血压管理：

血压升高而其他方面都适合阿替普酶治疗的患者，应在溶栓前谨慎降压，使得收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg（I，B）

未接受溶栓而计划进行取栓的：术前保持血压≤180/100mmHg是合理的（IIb，B）

溶栓后24小时内应保证血压小于180/100mmHg（I，B）

5.血糖管理：

高血糖：超过10mmol/L 胰岛素处理，血糖维持在7.7-10mmol/L。

低血糖：＜3.3mol/L时可给10%-20%葡萄糖口服或静注，目标是正常血糖。

溶栓的给药剂量与方法：

rt-PA 0.9mg/Kg静滴（最大剂量90mg），10%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。用药期间及用药24h内严密监护。

患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估：

溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h；之后每小时一次直至24h。

如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物并行头部CT。

如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。

鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。

溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。

关于溶栓的指南推荐

年龄与时间窗：

出血风险：

3h内症状严重的：虽出血风险增加但认可获益（I，A）
4.5h内，出血风险高的：静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6mg/Kg静滴（最大剂量60mg），15%在最初1min内静推，其余药物溶于100ml生理盐水持续静脉滴注1h。（IIa，B）
不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（IIa，B）
有潜在出血风险或凝血障碍疾病的患者，溶栓的安全性和有效性尚未确定（III，C）
静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III，B）
溶栓前MRI检查发现少量（1-10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（IIa，B）
溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，sICH风险明显增加，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益则进行静脉溶栓可能是合理的（IIa，B）
溶栓治疗过程中医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起梗阻的血源性水肿（I，B）
阿昔单抗不能和静脉rt-PA同时使用（III，B）
无论是否桥接治疗，静脉溶栓后24h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（IIb，B）