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王清任名方“血府逐淤汤”咋用(含医案、读方笔记)?

2019-06-30  藏经阁480

王清任,清代名医,著作《医林改错》。善事黄芪。传下八个著名的汤剂,以血府逐淤汤最为珍贵。

01

原方治疗失眠

病案:黄某,男,49岁。2011年5月23日初诊。

主诉:失眠五年余。

病史:入睡尚可,但睡2~3小时即醒,再难入睡,不服安眠药,靠服克感敏助眠,睡觉时打呼噜。

平时左耳耳鸣,目糊,胸闷,头颈板滞,头晕,但无视物旋转,无头痛,无乏力,胃纳与大便、脾气均可,有时腰酸。

有高血压病史,常服波依定。面色晦暗,唇暗,舌质淡紫,有瘀点,有齿印,苔薄白,脉弦。

处方:柴胡9克,赤芍9克,枳壳9克,甘草3克,桃仁9克,红花9克,当归9克,生地12克,牛膝9克,桔梗6克,川芎9克,7剂。

2011年5月30日二诊:服中药后,即停用克感敏。服汤药3剂,睡眠即明显改善,面色亦好转。胸闷、耳鸣、头颈板滞等均缓解。舌脉如前。

处方:守初诊方,加三七粉(吞服)2克,葛根30克,14剂。

服药至2011年6月27日,患者眠安,胸闷除,面色、唇色好转,舌色转淡红,瘀点减少,脉沉弦。继用血府逐瘀汤加三七粉2克善后。

按语:此案用血府逐瘀汤原方而获得显著疗效。但此方内无一味安神之品,何以能获此卓效?这是一个很有趣的话题。

我用血府逐瘀汤已十几年,初亦加味,后治失眠常用原方,屡用屡验。

02

“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证

血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方,临床喜用此方者不在少数,很多医家都有运用此方的心得,也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我在临床也喜用血府逐瘀汤。

《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载,王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路,统论此方时,曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。

主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”,共有19条,即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。

何以这19个病症都是血瘀,甚至是“胸中血府血瘀”?科班出身者,受教科书影响,再看王清任原文,可能多不理解。

《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,常在夜间加重。

肿块在体表者,常呈青紫色包块;在腹内者,可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)出血色紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状。

可见面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露,或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。

妇女可见经闭,成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点,或舌下脉络曲张,或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩,或结、代,或无脉。”

不难发现,教材的诊断标准,无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的,上述对于血瘀证临床表现的认识,反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。

那么,我们是该按现代对于血瘀证的认识,还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢?

王清任曾经说过:“古人立方之本,效与不效,原有两途。其方效者,必是亲治其症,屡验之方;其不效者,多半病由议论,方从揣度。”

王清任的实证精神令人赞叹!我以为有效之方的由来,一是无意中发现的,二是有意识地去创制。

后者在创制过程中,往往不是一帆风顺的,可能会经历不断创制、不断失败的过程,经过反复实践,最后可能创制出一首有效之方,但也有可能以失败告终。

无意中发现,得靠运气;有意识地创制,才是常态。议论与揣度,多半不可少,但实践才是关键。

显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”,故而才有这番议论的。

而血府逐瘀汤是由四逆散与桃红四物汤合方加减而来,其创方的意图是很明显的。从方来推测病机,自不难推导出此方是为血瘀证而创。

虽然如此,但王清任“亲治其症”,血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”,所治症目19条皆由实践得来。

毫无疑问,比起议论与揣度,王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来,但叙述屡验之事即可。

王清任还曾说过:“若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症相互参考”。

这“血瘀症”五十种,显然不是我们今天所认识的,而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。

再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”,可知王清任有药证、方证的概念。

所以,“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证,以及其他逐瘀汤证。

总之,其实用方证的概念讲,王清任提出的就是血府逐瘀汤证,也可等同为“血府逐瘀汤所治症目”。

如果我们先接受了现代人的血瘀证概念,再来看《医林改错》,若不加分析,很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证,而不甚重视19条“所治症目”,那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方,“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。

什么是方证?方证,就是用方的指征和证据,是以方命名的一种特殊的证候。

什么是方剂辨证?就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法,辨证之后,直接运用该方(根据实际情况或用原方,或适当加减)。

这种辨证方法的优点是:若方证相应,则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同,需辨析病因病机,然后确立治法,再选择处方和药物。环节众多,一有不当,疗效便会受到影响。

按现代血瘀证的概念,把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证),确立活血(或理气活血)的治法,然后选用相应的方剂,可以选血府逐瘀汤,其实也可以选其他方剂,甚至自拟一方治疗,这是常规的辨证论治方法。

而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”,然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证,若符合则运用血府逐瘀汤治疗,这属于方剂辨证。

《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念,但实际上,我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析,我相信读者不难得出这样的结论。

03

血府逐瘀汤咋用?

那么,我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢?毫无疑问,我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时,不废一般辨证论治的方法。也就是说,逆向思维与正向思维相结合。

如前所述,按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤,首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来,这当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。

此外,还要借鉴后世医家的运用经验,包括自己在临床上的实践经验。

我个人认为,血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(瞀闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼),其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心慌)。

此外,当参考王清任的治验,如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。

未必有典型的涩脉,更不用说是结、代脉或无脉了,常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要,见舌紫、有瘀点瘀斑,当然把握更大,但舌色淡红,也并不降低用血府逐瘀汤的把握。

与舌脉相比,如果是女性患者,我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华,且多有黄褐斑。我在生活与临床中多有观察,并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。

另外,女性与月经有关的一些症状,如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等,虽并非必须具备,但若有的话,运用血府逐瘀汤的把握更大。

04

王清任五个逐淤汤

1.【歌曰】:

血府逐瘀重桃红,四物养血柴桔升;

牛膝引血枳降气,甘草和气居当中。

【导释】:

首句突出本方重用桃仁、红花;二、三句为本方主干,柴胡、牛膝引血与桔梗、枳壳引气两组升降药对挂下的四物汤;四句补充甘草太和之气居中央以谐诸药。

2.【歌曰】:

膈下逐瘀乌元灵,桃红四物丹皮增;

枳壳右降香附左,甘草三钱莫少称。

【导释】:

膈下正是脘腹,上来先突出擅走中下焦的温经理气乌药、理气化活血止痛元胡、行气化瘀灵脂三味,相当于引经;二句是主干桃红四物加强版(+丹皮)养血活血逐瘀;三句一组理气的升降药对;四句强调中州之地,甘草量要足,兼引经、谐调、佐制于一身。

3.【歌曰】:

少腹逐瘀小茴姜,官桂灵脂生蒲黄;

元胡没药归川芎,温经逐瘀是此方。

【导释】:

依次温经(茴、姜、桂),逐瘀(灵脂、薄黄、元胡、没药),养血(当归),活血(川芎),温则化、化则耗,乃需养,养仍不离活血基调。

4.【歌曰】:

身痛逐瘀膝地龙,秦羌香附草归芎;

黄芪苍柏量加减,要紧五灵桃没红。

【导释】:

身通逐瘀汤证痹在周身,以瘀血夹风为患,或走或着于肩背臂膀腿脚;化瘀逐瘀之桃仁、红花、灵脂、没药为中坚,祛风之秦艽、羌活一下一上及活血养血之归、芎为两翼,牛膝、地龙引血下行并入络;另外加理气之香附与调和之甘草而完备。本方加减主要有二,乏力加生芪,湿热著加二妙。

5.【歌曰】:

通窍全凭好麝香,桃红大枣老葱姜;

川芎黄酒赤芍药,表里通经第一方。

【导释】:诚如首句所言,麝香的辛香走窜是本方之关键,葱姜为之助,葱走表以通肺窍、姜走里以启土闭;重用桃红化瘀、芎芍活血,酒为之助;大枣补气养血,培本以缓活化走窜之耗。


以上五个逐淤汤,以血府逐淤汤应用广泛、最为著名。

05

读方笔记

血府逐瘀汤 

    药方:当归,生地,牛膝,桃仁,红花,赤芍各9克,柴胡,枳壳,桔梗,川芎,甘草各5克。共11味。

    用法:水煎服,分两次服 。

    功效:宽胸理气,活血去瘀

    主治:胸肋部瘀血内阴证,见胸肋针刺样疼痛,内热烦怕闷,心悸怔忡,呃逆干呕,急躁易怒等症。

读方笔记之一:这个方是由桃红四物汤、四逆散、桔梗甘草汤组成的。因此它有去瘀、调理气机、止咳化痰、宣肺排脓的功效。桃红四物汤去瘀。四逆散调理气机,桔梗甘草汤止咳化痰、宣肺排脓。

读方笔记之二:既然此方由桃红四物汤、四逆散、桔梗甘草汤组成组成,很显然,它是以治瘀为主的,所以用桃红四物汤。但它却又是以胸肋部针样刺痛为是主要特征的,所以要用的四逆散(或小柴胡汤、逍遥丸)。

读方笔记之三:如果要归到六经,很显然是少阳阳明合病。它以口苦、咽干、胸肋刺痛为主要特征,这是少阳病证。它脉洪有底,口渴,这是阳明病证,但又还没有发展到“胃家实‘的程度,但又有痛证,痛则不通,通则不痛,所以很大程度上属阳明病瘀血。因此用桃红四物汤合四逆散,加桔梗甘草汤以加强去瘀的力度。

读方笔记之四:既然是少阳阳明合病,则可有大柴胡汤,合桃红四物汤。

读方笔记之五:王任清是个治瘀大专家,他所创下的补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤均是非常有名的药方,以活血化瘀的桃红四物汤为基础,针对不同的情况而进行灵活变化。如补阳还五汤,是针对气虚的,所以在桃红四物的基础上,加入大剂量补气的黄芪;血府逐瘀汤是针对胸肋刺痛的,所以在桃红四物汤的基础上,合四逆散;通窍活汤汤是针对身体窍孔的,所以加入通窍的麝香,解表的老葱;膈下逐瘀汤以治腹痛有定处的,所以加入通瘀止痛的失笑散、玄胡等,同时中加入宽胸理气的香附、枳壳等;少腹逐瘀汤是针对少腹的,所以加入去瘀止痛的失笑散、玄胡、没药,同时加入茴香、肉桂等药;身痛逐瘀汤是针对周身各部疼痛的,所以加入去去瘀止痛的没药、五灵脂,同时加入去风除湿的秦艽、羌活、香附。总之,以桃红四物汤为主,针对不同的情况进行加减变化。

读方笔记之六:山东中医药大学主任医师蔡华松擅长用血府逐瘀汤(桃仁12克,红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、柴胡各9克,甘草6克),治疗眼底出血、水肿、眶内假瘤、麻痹生斜视等属于气滞血瘀者。本人认为,眼属肝,故眼部之瘀血,可用血府逐瘀汤治之。

读方笔记之七:天津中心妇产科医院主任医师张丽蓉擅长用血府逐瘀汤(生地、牛膝各15克,当归12克,赤芍、柴胡、枳壳、桃仁、红花、桔梗各10克,川芎、甘草各6克),治疗妇科疾病,如月经不调、闭经、功能性子宫出血、抗精子抗体阳性所致不孕症,更年期综合症等。本人认为,四物汤为妇科圣方,运用十分广泛,如有瘀血,当以桃红四物汤为基础。而肝生血,血病往往又与肝有关,因此配合使用四逆散,当是十分高明的办法。

读方笔记之八:云南省中医院主任医师李永康擅长用血府逐瘀汤加减(当归15克,赤芍、生地、川芎、红花各9克,柴胡15克,枳实各9克,甘草6克,党参、茯苓各15克,桂桂、细辛各9克),主治胸部软组织损伤,胸中血瘀,血行不畅,胸痛及头痛日久。这是用血府逐瘀汤来治疗伤科的案例,一方面,四物汤确实是伤科的基本方,另一方面,四逆散对治疗胸胁因受伤等引起的气机不畅有很好的效果。

读方笔记之九:长春中医学院主任医师张文秦擅长用血府逐瘀汤(桃仁、川芎、当归、牛膝、赤芍、三七、乳香、没药、续断各15克,大黄、红花、甘草各10克)骨折及软组织损伤的初、中期,以跌打闪挫、瘀血积聚、肿胀疼痛为指征,尤其以胸肋部操作效果更佳。这个方其实是桃红四物汤与通络效灵汤的结合。如果是胸胁部疼痛的话,恐怕还要结合四逆散更佳。实践证明,四物汤确实是治疗伤科的基本药方,加上通络效灵汤更妙。我的母亲在骨折住院期间,我曾使用四物汤合通络效灵汤,止痛效果及治疗效果十分明显。

读方笔记之十:有人用血瘀逐瘀汤加龙骨、牡蛎、酸枣仁等治愈自汗、盗汗,其道理是用四物汤来补血固津,用四逆散调理气机,用龙骨牡蛎收敛。

读方笔记之十一:有人用血府逐瘀汤加三棱、 莪术、蝉蜕、乌梢蛇为基本方,关节肿痛加羌活、独活、秦艽、鸡血藤;热象明显国黄芩、黄柏、黄连,治疗银悄病有奇效。凡皮肤病,多为风病,治风先治血,血行风自灭,用四物汤加蝉蜕、乌梢蛇,是加去风之力,中桃仁、红花、三棱、莪术以加强通瘀之力。

读方笔记之十二:用血府逐瘀汤加泽兰叶、生蒲黄治疗宫外孕有很好的效果。其道理也在于“通”,用桃红四物汤补血通瘀,用四逆散调理气机。

读方笔记之十三:用血府逐瘀汤治疗痛经,其道理也在于“通”,用桃红四物汤补血通瘀,用四逆散调理气机。

读方笔记之十四:用血府逐瘀汤加菟丝子、续断治疗阳萎,有很好的效果,在“通”的基础上加补肾之药。

读方笔记之十五:用血府逐瘀汤治乳腺增生,其道理也在于“通”,以桃红四物汤补血通瘀,以四逆散理气舒肝。

读方笔记之十六:总结一下,这个血府逐瘀汤主要是由桃红四物汤和四逆散组成的,因此,其功效是补血去瘀、抒肝理气。补血去瘀是为了“通”,舒肝理气也是为了“通”,因此其决旨就是一个“通”字,知此理则一方可治百病。

来源:中国中药杂志

编辑:爱心 微信 pinchebj

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